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胸痛很常见，但患者胸痛的原因却各有不同，如何正确鉴别诊断是关键。 作者｜余生 来源：医学界呼吸频道 胸痛是门诊患者就诊的常见原因。各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经均可引起胸痛。 最常见的胸痛是心脏疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，因为肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺实质即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。 一、临床上常见的胸痛类型 1、胸膜性胸痛 胸膜性胸痛的程度差异较大。轻度胸痛在深吸气末出现，而较严重的胸痛在吸气较浅的时候就会出现。胸膜性胸痛在呼气或屏气时变为钝痛或消失。按压疼痛部位不会使疼痛减轻。除了波及到膈肌的病变以外，其他部位的胸膜疼痛往往都继发于局部的肺实质病变。 胸膜性胸痛常常由炎症、恶性肿瘤和气胸引起。胸膜性胸痛出现的速度和伴随症状可以为诊断提供线索：骤然发生的胸痛常常提示气胸、肺栓塞；较快出现的疼痛、伴有咳嗽、发热往往提示为肺炎、细菌性胸膜炎或脓胸；缓慢出现的胸痛伴有疲乏、体重下降者应考虑结核和肿瘤。 2、纵膈性胸痛
纵膈性胸痛的性质差异很大，可以由多种疾病引起。纵膈内脏器包括气管、食管、心包、胸腺、主动脉和众多的淋巴结，这些部位的病变都可能出现胸痛。疼痛的性质、程度、放射部位以及疼痛的诱因等都是鉴别疼痛病因的重要条件。 ①纵膈性胸痛的疼痛部位常常位于胸骨后和心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部。绝大多数由心肌缺血引起，性质为压榨样、并可伴有窒息感。 ②心肌梗死则可以发生更为严重而持久的胸痛。性质类似的胸痛还见于巨大的肺栓塞。 ③与心绞痛类似的胸痛还见于二尖瓣狭窄或多发的肺动脉栓塞引起的严重的慢性肺动脉高压。 ④急性心包炎所致的胸痛与心肌病所致的胸痛性质非常相似，但是心包炎所致的胸痛可以因为呼吸、吞咽或弯腰而加重。 ⑤主动脉夹层动脉瘤的胸痛特点为突然出现的剧烈的撕裂样胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。 ⑥局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨后“烧灼样”疼痛或背痛。 ⑦食管疾病引起的“烧灼样”疼痛往往与进食有关。反流性食管炎可以在卧位加重，站起后缓解。 ⑧另一种门诊常见的胸骨后疼痛可能由分布在气管粘膜上的神经末梢引起，主要见于上呼吸道感染和剧烈的干咳。 ⑨心包切开综合征常常在心脏手术和心包切开术数天或数周后突然出现，疼痛位于胸骨后，可以放射到左侧颈部，深呼吸可以加重胸痛。
3、胸壁痛 肋间肌肉损伤引起的胸壁疼痛可能有外伤史，甚至哭泣也会引起胸壁肌肉的损伤，但更常见的情况是由气管支气管炎所致的干咳引起。没有上述原因的胸部疼痛要仔细寻找其他的原因，包括肋间神经炎、带状疱疹、肋骨病变等。 4、支气管-肺疾病 呼吸系统炎症、肿瘤、结核、肺栓塞等疾病亦可引起胸痛。其表现与胸膜炎胸痛相似，但这类疾病所致胸痛的诊断往往难以确定，如肺脓肿或肿瘤可引起深部不明确的胸痛；多伴有咳嗽和咳痰，或伴有咯血；常有原发疾病的症状和体征。 呼吸系统病变导致的胸痛有共同临床特征：①疼痛持续胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；②胸壁局部无压痛，部位较局限，但可沿神经分布向肩背或上腹部传导；③多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状；④常伴原发病的症状和体征；⑤胸部体检与X线检查常可发现病变。 肺血栓栓塞症患者多有下肢静脉血栓、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、长途旅行史。症状：气促、胸痛、晕厥、咯血、咳嗽、心悸、烦躁不安、濒死感、三联征。体征：呼吸急、发绀、肺部干湿啰音、心动过速、血压变化、颈静脉充盈、P2亢进分裂、下肢周径不等。 5、消化系统疾病 食管炎、食管癌、食管裂孔疝、纵隔炎等。其疼痛位于胸骨后，表现为持续性隐痛或钻痛，并可放射至其他部位，常伴吞咽困难或吞咽时疼痛加剧。肝脓肿、肝癌及膈下脓肿等亦可引起胸廓及胸骨下部疼痛，膈肌中央部受刺激时疼痛尚可放射到肩部及颈部。 6、临床上一种多发生于左侧胸部的常见胸痛，主要位于心前区或心尖部，程度较重，性质为锐痛，有时部位变化不定。多发生于休息或轻度活动时，有时情绪波动可以诱发，持续时间约为30秒到5分钟。常常在吸气时出现，呼吸对于胸痛有一定的影响，随着患者保持较浅的呼吸疼痛会逐渐缓解。这是一种发病机制不明的良性胸痛，焦虑可引起或加重胸痛，且常常伴有呼吸困难和高通气。它的意义在于需要和其他严重的胸痛，如心绞痛相鉴别。 常见的高危胸痛：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、心包压塞、张力性气胸等。 低危胸痛：①消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、消化性溃疡……（治疗：制酸剂可能有效）；②骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛……③带状疱疹；④精神因素：恐惧、抑郁。
二、胸痛如何鉴别？ 1、病史：年龄；疼痛的部位；疼痛的性质；疼痛的时间及影响因素、缓解因素；疼痛的伴随症状；既往史（有无类似胸痛发作史；其他系统病史）…… ①胸痛的部位 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的反射区。 胸壁疾病疼痛部位较固定，局部压痛。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 食管疾患、膈疝、纵膈肿瘤：胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧剧烈胸痛。 ②胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉夹层：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛。 原发性肺癌、纵膈肿瘤：胸部闷痛。 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛：酸痛。 骨痛：酸痛或锥痛。 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感。 ③胸痛持续时间
心绞痛：发作时间短暂，持续1-5分钟。 心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解。 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性。 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性。 ④影响胸痛的因素 心绞痛：诱发——用力或精神紧张时；缓解——含服硝酸甘油片。 心肌梗死：含服硝酸甘油片仍不缓解，需给予作用较强的镇痛剂。 心脏神经官能症：运动时反而好转。 心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧。 胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧，胸膜炎性疼痛对止痛药有效。 自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧。 胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加剧，应适当固定胸壁减少其动度，可适当选择解热镇痛药物。 食管疾病：吞咽食物时发作或加剧。 脊神经后根疾病：转身时加剧。 ⑤胸痛的伴随症状 咳嗽或咯血：呼吸道疾病所致。 吞咽困难：食管、纵膈疾病所致。 有特定体位缓解：心包炎——坐位及前倾位；食管裂孔疝——立位。 血流动力学异常：低血压/及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）。 2、辅助检查：实验室检查、影像学检查等。
（1）实验室检查：初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者；血常规检查：感染；肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害（应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早起血运重建）；D-二聚体：急性肺栓塞；动脉血气分析：肺功能。 （2）影像学检查：胸部X线；胸部CT、CTA、MRI；超声心动图（对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大，帮助心肌梗死的诊断）；心血管造影；放射性核素。 参考文献： 1、呼吸病学/朱元珏, 陈文彬主编. 北京: 人民卫生出版社,2002 2、蒋龙元（中山大学孙逸仙纪念医院急诊科）：胸痛的鉴别诊断 |
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