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前言：刀下留人这个系列真心不好写，怕被骂：拦了外科医生的要开的刀，怕被外科医生骂，拦对了，怕家属骂外科医生，拦错了，怕家属和外科医生一起骂，还怕有些看热闹的，怎么着都骂，反正，就怕事不够大。好难！ 今天写的这个病例，是我们神经外科大咖吴劲松教授主动刀下留人的，欲知详情，请看详细分解：
“桂宪，我们这里有个VIP病人，有可能是你们神经内科的病，你有空来帮忙看看！” 来电话的是我山神经外科脑胶质瘤MDT组长吴劲松教授，吴教授是谁？那是集才华和颜值于一身，幽默风趣、玉树凌风的神经外科界男神之一，想了解吴男神更多信息的，可以自己去网上搜，在此我就不多做介绍了。咱们言归正传，当我看到病人时，家属和病人非常紧张和惶恐，初步了解病情如下：
23岁女性，左眼视力下降伴左侧肢体乏力1月余。患者于1月余前无明诱因出现左侧视力下降伴左侧肢体乏力，偶有恶心呕吐，无明显剧烈头痛、复视，无肢体抽搐及感觉异常，无意识丧失，无其它特殊不适。约1周前视力下降及左侧肢体乏力较前加重，尤其左下肢无力加重明显。于外院查头颅磁共振平扫+增强提示：右侧额顶叶占位性病变，T1增强强化灶。外院拟诊“脑肿瘤胶质瘤可能大”，拟行手术切除收住入院。发病以来患者精神、睡眠科，二便正常，体重无明显下降。行PET-CT提示：右额顶及左颞异常密度影，FDG代谢不均匀异常增高，颅内原发病变首先考虑。因太年轻，既往体健，患者和家属难以接受这样的诊断及手术，推掉第二天的手术计划，家属找到了在“脑胶质瘤”领域的权威专家吴劲松教授。
先给大家看片子吧 病人收住院后，吴教授认真诊查过病人，认为神经内科疾病不除外，给予诊断性激素治疗，使用激素4天后患者自觉头痛较前有好转，复查磁共振提示病灶强化程度较前减轻。
对于这样的病灶，病理才是目前诊断的金标准，没有病理，单凭磁共振，不同的医生持有不同的观点。激素治疗可以对神经系统很多症状有改善，而且激素可以修复血脑屏障致病灶强化减轻。这个病灶是什么？要解决这个棘手的问题，作为神经内科的医生，我能做什么呢？
待我详细了解患者疾病发展过程，我了解到几个问题，患者发病过程中左眼视力下降，视野全盲，而且曾经有过左侧眼球转动疼痛，这个症状右侧顶叶占位是解释不了的。而且患者左侧颞叶也有一个小病灶，病灶有强化，和右额顶病灶应属于同一批病灶。我是看脱髓鞘病的，脱髓鞘疾病的不少病人会出现视神经炎、视力下降，所以，我对视神经炎还是有一些了解的，所以我再仔细看了磁共振片子，果真被我找到证据了。 图见：左侧视神经DWI明显高，提示急性视神经病变
所以给患者安排了眼科会诊查视力、视野(图片未拍），提示左眼视野全盲，右眼象限盲，很显然，双眼象限盲可以用右额顶病灶解释，但左眼全盲考虑原因就在于左眼视神经病变了。这样的解释应该是合情合理了。
现在看下来患者脑子里的病灶和视神经问题要放在一起综合考虑，考虑炎性病变中的脱髓鞘可能大，故进一步完善血、脑脊液化验等完善中枢神经系统免疫评估和脱髓鞘抗体检测（中枢神经系统免疫病的“四个诊断和两个评估”；“脱髓鞘”系列之四：化验篇）。
所有的诊断、评估都是为了治疗，患者的病好起来才是王道，才是最好的证据。
目前为止，没有病理，患者的诊断只有靠磁共振来判断，又是个VIP，相关科室很多人参与过会诊，大家意见未完全同意，我要坚持己见，没有压力是不可能的，不过，患者的诊断过程是规范进行的，有理有据，所以，待腰穿结果出，排除感染，立即给予大剂量激素冲击治疗，并做了充分的解释和沟通（“脱髓鞘”系列之二：疾病篇；误诊为脑肿瘤的中枢神经系统脱髓鞘假瘤1例；亲密爱人”糖皮质激素“，你了解她吗？；当你和疾病有了一种共生关系；如何驾驭好免疫系统这只老虎？；轻松驾驭免疫系统之与虎共舞），激素冲击3天后，患者自觉左眼视力较前明显好转，左下肢肌力基本恢复正常。治疗效果说明诊断方向正确，排除肿瘤，症状也好起来了，激素逐渐加量。 1月后复诊，患者恢复较好，复查磁共振如下：
对比看看：
上图和下图为治疗前后 ，效果还是很明显的 注：限于篇幅，关于中枢神经系统脱髓鞘疾病以及和视神经炎的关系，另有文章将做详细介绍。 结语：疾病的诊治过程对患者和家属来讲，就像是经历了一场炼狱，如同重生。对医生来说，无论财富多少，地位高低，都会尽自己所能，规范诊治，让自己的患者恢复健康！
感谢吴大咖的信任，顶着山大的压力支持我坚持我的意见。
神经外科医生有神经外科医生的睿智，神经内科医生有神经内科医生的担当！患者和家属的信任，给了医生为患者冒险、担当责任的勇气和信心！ |
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