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“今日围产”联合“产科急救在线”微信平台共同发布 本文刊登于《中华产科急救电子杂志》 2016,5(1): 10-14.
如需转载，请注明出处！ 作者：连岩, 王谢桐 单位：山东省妇幼保健院妇产科 国家卫计委生育调控技术重点实验室（连岩、王谢桐）；济南，山东大学附属省立医院妇产科（王谢桐） 【摘要】 妊娠合并肠梗阻是重要的妊娠外科合并症，延误治疗可导致较高的病死率和胎儿丢失率。早期识别、诊断和处理，是改善妊娠期肠梗阻预后的关键。CT检查对肠梗阻的判断具有明显优势，超声、磁共振检查、实验室特异性标记物检测、结肠镜检查有益于诊断。推荐保守治疗，保守治疗无效者应及时施行手术治疗；急性结肠假性梗阻是剖宫产术后需要重视的特殊类型。
【关键词】 肠梗阻; 妊娠; 诊断; 综合疗法; 急性结肠假性梗阻
肠梗阻是由各种原因导致的肠内容物通过障碍而引起的一系列全身性病理生理变化的临床综合征。妊娠合并肠梗阻并不常见，Sharp等[1]报道的发病率为1∶ 2 500～1∶ 3 500。由于早期识别、早期诊断相对困难，在一定程度上延误了早期治疗，进而影响预后。1992年Perdue等[2]报道妊娠合并肠梗阻的病死率为6%，胎儿丢失率为26%，肠切除率为23%。随着对疾病认识及诊疗手段的提高，母婴死亡率逐步降低。2015年Webster等[3]研究显示，妊娠合并肠梗阻的病死率为2%，胎儿丢失率为14%。
一、发病原因及发病率
妊娠本身是否引起肠梗阻，尚无定论。但是妊娠特有的生理状态及用药影响与肠梗阻的发生具有一定相关性。妊娠中后期，因受到逐渐增大的子宫的推移，使肠曲成角、扭转，从而形成逐渐加重的、难以缓解的机械性肠梗阻；孕激素水平升高，使肠管平滑肌张力降低，肠蠕动减弱，易发生肠麻痹；妊娠晚期胎头下降容易压迫肠管；大量应用解痉药物、长时间卧床、妊娠子宫压迫等，均可影响肠蠕动及肠管通畅，造成妊娠期便秘，影响肠管排空；妊娠期血液的高凝状态，血栓性疾病累及肠系膜血管，这些也是导致肠梗阻发生的诱因。
肠梗阻在早、中、晚孕期及产褥期的发生率分别为6%、28%、45%和21%[4]。妊娠合并肠梗阻多发生于3个时期：（1）妊娠16～20周，子宫由盆腔升入腹腔时；（2）妊娠32～36周，胎头下降入骨盆时；（3）产褥早期，子宫体积迅速减小时。
机械性肠梗阻是妊娠期最常见的一种情况，包括肠粘连（占50%，与非妊娠期相近）[2]、肠扭转（25%，明显高于非妊娠期的3%～5%），其中盲肠扭转占19%，小肠扭转占6%[4]；其他少见的有肠套叠（5%）、绞窄性疝（3%）、结肠癌（1%）和特发性肠梗阻（8%）[4]。
由药物因素诱发的肠梗阻虽然罕见，但应该引起临床重视。盐酸昂丹司琼，是5-HT3受体拮抗剂，美国食品和药物管理局分级归于B级，作为一种止吐药物在产科的使用越来越广泛。近年来，不同来源的个案报道提示，盐酸昂丹司琼可能增加肠梗阻风险，其机制可能与药物减慢肠蠕动有关，脱水状态会加重这种风险。Fejzo等[5]研究认为，暴露于盐酸昂丹司琼的妊娠期肠梗阻罕见，发生率约为0.25%，但是用药过程中应注意主动水化及肠道管理，对于严重便秘的患者，应减小药物剂量或者停用药物。
二、临床表现
妊娠合并肠梗阻的症状与非妊娠期类似，Perdue等[2]报道,妊娠期肠梗阻98%有持续性或间歇性腹痛，82%表现有恶心、呕吐，30%有便秘的情况。这些症状可以是非典型的，或者被妊娠本身的生理改变所掩盖。需要注意的是，妊娠相关的呕吐、腹胀、便秘等表现一般为单独的现象，而在肠梗阻时这些症状会同时出现。尤其是当妊娠女性表现出无法用怀孕来解释的严重或持续呕吐，需要警惕肠梗阻的可能。
妊娠期增大的子宫拉伸前腹壁腹膜，腹膜刺激征减弱，不同程度掩盖急腹症体征，体格检查71%有腹部压痛，55%出现异常肠鸣音[6]。肠梗阻的腹痛，是典型的绞痛，初期可以是间歇性的，疼痛往往缓慢增加，随着肠管的扩张而转变为持续性疼痛，并在严重程度上保持恒定。高位梗阻者呕吐后腹痛可以暂时缓解，结肠梗阻的腹痛多不显著。
对于急骤发生的持续性剧烈腹痛，或腹痛由阵发性转为持续性，疼痛部位较为固定，应考虑绞窄性肠梗阻可能。若腹痛涉及背部，提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻； 查体腹部有压痛、反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显；呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有血便；全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克,应及时处理。
三、诊断
（一）影像学检查
1. 腹部X线平片：妊娠期，对胎儿辐射暴露的担忧限制了放射诊断的应用。研究表明，在妊娠期累计辐射剂量不应该超过5～10 rads，美国妇产科学会妊娠期影像学诊断指南(2004年)认为，诊断性放射检查一般暴露剂量≤5 rads并不增加胎儿先天畸形、胎儿生长受限及流产的风险[7]。单次腹部平片检查估计胎儿平均吸收剂量为0.1～0.3 rad，孕期应用是安全的。但是需要注意，妊娠8～15周是胚胎对放射线最敏感的时期，暴露于放射线会导致严重的脑发育迟滞，而且这种损害并非剂量依赖性，所以此阶段选择放射线检查应慎重。
腹部X线平片曾被广泛应用于诊断肠梗阻，检查可见肠段扩张、积液和气液平面。机械性肠梗阻时梗阻部位以上肠管充气、胀大，充气肠袢大小不一。麻痹性肠梗阻可见肠道普遍胀气，充气肠袢大小较为一致。由于腹部组织结构影像互相重叠，分辨率低，征象难以显示清晰，诊断肠梗阻是基于肠腔内积气显示扩张的肠管，但肠梗阻发生早期肠管开始积液而积气少或无。腹部X线平片诊断肠梗阻符合率低，敏感度和特异度分别为75%和66%，难以诊断梗阻部位、病因和程度。对绞窄性肠梗阻的诊断率仅为15.9%。首次腹部X线平片检查不明确者占50%，可在6 h后复查[8]。
2．超声检查：超声在无回声肠腔积液的良好透声窗下，肠壁结构、黏膜皱襞、回盲瓣及肠腔内容物均可清晰显示，也可看到粪石、肿瘤等梗阻病灶，结合肠蠕动改变，早于腹部X线平片诊断肠梗阻。超声检查可以在床边进行，同时可实施动态观察，是评价妊娠合并肠梗阻首选的影像学检查方法。对积液型肠梗阻的诊断相对较好，而对积气型肠梗阻的诊断困难。对绞窄性肠梗阻有较高的诊断价值，诊断正确率可达75.4%[8]。
超声检查的诊断依据是：（1）肠管扩张伴积气、积液，小肠内径可超过3 cm，结肠内径可超过6 cm；（2）肠管蠕动活跃，肠管内以液体为主的液气混合回声呈现漩涡状来回流动，或以气体为主滚动性强光团回声梗阻,局部肠管蠕动减弱或不蠕动,麻痹性肠梗阻时肠管蠕动明显减弱或消失；（3）肠壁水肿[9]。
3．计算机断层成像：计算机断层成像（computerized tomography，CT）检查对肠梗阻病因、部位、类型的判断及诊断绞窄性梗阻有明显优势。但是CT检查放射线暴露剂量大，一次腹部CT检查胎儿估计平均吸收剂量为2.6 rads，尽管孕期单次应用相对安全，但需慎重。
CT诊断妊娠合并肠梗阻的敏感度为85%，特异性度73%。此外，CT扫描提供的附加信息有助于诊断肠缺血及肠穿孔。
4．磁共振成像：磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）对于非妊娠期肠梗阻，缺乏证据证明MRI的诊断价值优于CT，不推荐做为常规检查方法，但对于孕妇、儿童以及多次CT扫描不能确诊的患者建议使用。MRI具有无辐射暴露、高分辨率、高软组织对比度和大视野图像的特点，已成为诊断妊娠合并肠梗阻的重要手段。MRI有助于确定梗阻部位和病因，并可显示在腹部和骨盆内肠梗阻部位的炎症、脓肿形成或出血，诊断的敏感度为90%，特异度为89%[10]。妊娠期合并肠梗阻MRI特征为小肠扩张横径至3 cm，结肠扩张至6～9 cm，梗阻近端肠管明显扩张，并见气液平面。肠扭转在轴位或冠状位均可呈“漩涡状”，肠套叠呈“弹簧状” 或“袖套状”。
随着快速扫描技术更深入的研究与发展，MRI检查扫描时间趋向缩短至几秒甚至几毫秒，更快速的扫描时间可减少胎儿、羊水等因素在成像过程中产生的伪影，使成像更加清晰，可望提高诊断的准确性。
MRI检查的射频场及强磁场对于孕妇及胎儿理论上无离子辐射危害，但有临床研究认为，MRI的电磁场有可能对正处于发育中的胎儿引发生物效应[11]。虽然未能证实MRI检查对胎儿存在近期或者远期不良影响，仍建议妊娠12周之内行MRI检查需要权衡利弊。钆剂增强MRI检查仅可用于母体利益远远大于可能带来的胎儿危害时。
（二）实验室检查
对于以不能进食与频繁呕吐为主要临床表现的患者，实验室检查重点为动态监测电解质紊乱(主要表现低钾、低钠、低氯)和酸碱失衡。常用的炎症标记物：白细胞计数及C反应蛋白对妊娠期肠梗阻的早期识别及病情监测均无特殊价值，仅部分患者出现白细胞升高及核左移，因肠绞窄死亡病例中约60%并无白细胞升高表现[12]。
α谷胱甘肽巯基转移酶（α-GST）、肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)、D-乳酸、L-乳酸等多种实验室指标可以作为诊断肠梗阻的特异性标记物，具有较高的临床意义。α-GST反映肠道缺血，D-乳酸被认为是一项反映细菌易位和肠道黏膜破坏的可靠指标，L-乳酸升高往往并存广泛的非特异性的组织缺氧和低灌注。I-FABP对肠坏死、肠缺血的敏感性达到 100%，可以作为诊断早期肠黏膜损害和缺血的指标[13]。这些实验室指标，可以早期反映肠黏膜损伤及肠缺血，诊断肠梗阻的敏感性较高，但是特异性普遍较差，需要结合临床做出正确判断。同时，这些指标还有助于决策肠梗阻是否需要手术治疗。研究显示I-FABP水平增高的缺血病例中，57.7%为绞窄性肠梗阻，因此，I-FABP是妊娠合并肠梗阻是否需要手术治疗的有价值的参考指标。而血浆中检测不到α-GST，可以作为肠梗阻手术治疗的排除性标准。
早期文献报道的肌酸激酶、乳酸脱氢酶、二氨氧化酶、氨基己糖酶、D-二聚体等指标均易受到多种因素影响，而缺乏特异性。由于缺乏特异性，这些指标不能用于肠梗阻的诊断以及是否需要手术治疗的决策。但是可以作为间接证据，反映疾病严重程度。
（三）结肠镜检查
低位肠梗阻与肠扭转和结肠癌有关，结肠镜检查对明确梗阻部位及病因，决定是否手术及手术方式的选择具有重要意义。由于梗阻的存在，以及增大子宫的影响，增加进镜难度及穿孔并发症的几率，因此结肠镜要轻柔操作，对伴有严重腹痛、腹胀、呕吐及腹膜炎，怀疑有肠坏死、肠穿孔时，严禁结肠镜检查。
四、妊娠合并肠梗阻的治疗措施
妊娠合并肠梗阻的治疗原则与非妊娠期相同，取决于梗阻的性质、程度、类别、部位及孕周，纠正肠梗阻引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡，解除肠梗阻和进行恰当的产科处理。
（一）保守治疗
禁食与胃肠减压是治疗妊娠合并肠梗阻的首要措施。Krebs等[14]发现，胃肠减压对手术后粘连所引起的小肠梗阻的治疗非常有效的，成功率可达81%。而当梗阻的原因是肿瘤或放疗性狭窄导致时，胃肠减压较少成功，几乎所有患者最终需手术治疗。同时，还需注意监测并及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，给予充分的全胃肠外营养支持，必要时给予血液及血液制品等。应用广谱抗生素预防感染，应首选青霉素类及头孢菌素类。对于诱发宫缩的妊娠合并肠梗阻，应给予镇静、抑制宫缩等安胎治疗。
泛影葡胺是含碘高渗液体，使肠梗阻部位细胞外液顺压力梯度进入肠腔，从而减轻肠水肿，提高肠蠕动。对于粘连性肠梗阻，具有治疗作用，同时具有预测是否需要手术的作用。泛影葡胺治疗后8 h，影像学检查无改善，提示具有手术指征[15]。泛影葡胺本身并不增加妊娠期母胎风险，需要重视的是放射性诊断的累计辐射量。
对早期病例，无腹膜炎或肠缺血表现者，结肠镜已被成功地用于乙状结肠的肠扭转复位，从而避免了急症手术。使用口径更小的胃镜替代结肠镜操作，也是有益的尝试。对于无严重并发症迹象的盲肠扭转，也可以尝试结肠镜检查治疗。由于盲肠扭转结肠镜复位率远低于乙状结肠扭转，结肠镜复位困难，不应延误手术治疗。
（二）手术治疗
如果保守治疗失败，或患者出现发热、心动过速、显著的白细胞增多伴严重腹痛、腹膜阳性体征，应及时行手术探查。手术一般采用连续硬膜外麻醉方法。手术切口一般选正中切口，其高度适应子宫大小。手术方式根据病因不同可分别行肠粘连松解术、肠扭转复位术、肠部分切除术及肠造口术等。对于复发病例，择期手术尽量安排在产褥期。
引起胎儿死亡的最常见的两个因素为低血压与缺氧，因此应注意在术前补充足够的血容量，减少因麻醉所致的血压波动，同时持续低流量鼻饲给氧，减少胎儿宫内缺氧。妊娠晚期患者如胎儿监护示宫内窘迫，应先行剖宫产后再行解除梗阻术。术后并发症有肺不张、静脉血栓形成、切口感染等。
（三）产科处理
妊娠合并肠梗阻经保守治疗缓解者，可继续妊娠，发生于妊娠12周前且需手术治疗的病例，应先行人工流产，部分患者流产后梗阻可自行解除。妊娠12～28周，外科手术操作对妊娠子宫一般影响不大，如无产科指征，无需终止妊娠。妊娠28～34周时，外科手术操作对妊娠子宫影响很大，在促胎儿肺成熟的基础上，同时行剖宫产术。妊娠晚期，尤其是妊娠34周以后，估计胎肺已成熟，胎儿存活率较高时，可先行剖宫产手术再行肠梗阻手术，以利于暴露视野。妊娠合并肠梗阻患者保守或手术治疗，并未增加围产儿感染及发育异常的风险[16]。
五、急性结肠假性梗阻症
急性结肠假性梗阻(acute colonic pseudoobstruction，ACPO)，是结肠功能紊乱引起的一种非器质性病变。1948年首先由Ogilvie等报道，又被称为Ogilvie综合征(Ogilvie′s syndrome)。文献报道，妊娠相关ACPO以剖宫产术后多见，其病理生理机制尚未阐明，可能与妊娠子宫压迫、剖宫产损伤、阿片类药物抑制支配结肠的骶副交感神经有关[17]。个案报道妊娠期巨细胞病毒感染，影响结肠的自主神经平衡，导致Ogilvie综合征 [18]。
典型的ACPO发病时间通常为术后48～72 h，直至术后12 d。ACPO主要特点为腹部明显膨隆伴结肠急性广泛扩张，很难与不完全性、机械性肠梗阻相区别。发病早期，常由于镇痛剂的应用或症状被术后切口痛、宫缩痛所掩盖，而贻误治疗时机。因此，对剖宫产术后发生早期腹胀、腹痛、恶心、呕吐的患者，应警惕本病发生。
保守治疗是早期治疗ACPO的重要手段，包括禁食、禁水、静脉补液维持营养和水、电解质平衡、胃肠减压、应用抗生素预防感染等。许多药物被尝试用于治疗ACPO，然而，唯一证实有效的是乙酰胆碱酯酶抑制剂新斯的明，新斯的明可以迅速增强副交感神经系统的影响，减轻结肠压力。明显的胆碱能副作用包括支气管痉挛、心动过缓，因此哮喘和心脏传导疾病是相对禁忌证。持续心电监护下，新斯的明2 mg，3～5 min缓慢静脉推注。过量使用，可以用阿托品拮抗。新斯的明可通过胎盘，对胎儿影响是不确定的，目前尚无不良反应的相关报道。对于哺乳期患者，红霉素可以促进肠动力，可能有效，尚缺乏随机对照试验证实。
保守治疗无效时，可经结肠镜减压。初次成功率为73%～91%，初次减压治疗成功后11%～18%患者可能复发，再次行减压治疗多可获得成功[19]。保守治疗超过72 h未缓解或X线腹部平片显示盲肠扩张10～12 cm，或疑有肠穿孔发生时，应进行手术治疗。手术方式包括肠减压术、结肠造瘘术、肠穿孔修补术或结肠切除术等。ACPO为可逆性疾病，只要及时发现，治疗正确，一般在1周内就能缓解，预后较好。
妊娠期肠梗阻是重要的妊娠期急腹症，虽然发病率并不高，仍应予以足够的重视。早期识别、早期诊断、早期处理，是改善妊娠期肠梗阻预后的关键。CT检查对肠梗阻的判断具有明显优势，超声、磁共振检查、实验室特异性标记物检测、结肠镜检查有益于诊断。推荐保守治疗，无效者应及时施行手术治疗。
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