 引言 2018 年中国医师协会内分泌代谢医师年会于 7 月 12～14 日在美丽的海滨城市青岛隆重举行。本次年会以「新时代、新征程、新使命」为主题，围绕甲状腺疾病等内分泌代谢性疾病，为参会者带来了领域的最新成果、最新理念和学术方向。 亚临床甲状腺疾病是甲状腺疾病中值得关注的一个亚群，尤其是老年患者更具独特特征。在本次年会期间，厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科李学军教授全面介绍了亚临床甲亢的诊治，中国医科大学第一附属医院内分泌科滕晓春教授代单忠艳教授介绍了老年亚临床甲状腺疾病的特点。亚临床患者，治还是不治，这里告诉您！  图1 亚临床甲亢之诊断篇 亚临床甲亢是在实验室检查结果基础上的诊断，一般来说，一次发现甲功异常后不能确诊，需再次确认，只有在 3～6 个月内多次检测甲状腺功能持续存在 TSH 水平降低才能最终确诊。亚临床甲亢患者并非绝对没有甲亢的特征性症状和体征、部分患者可有轻微的甲状腺毒症症状和体征，此外，每个人的甲状激素在靶器官中的作用阈值不同，对一部分人来说，只要 TSH 超出正常范围之外，就说明甲状腺激素水平不正常，且临床上 TSH 降低或者是受抑目前还无法区分开。另外，临床上判断 TSH 下降时候需注意 TSH 分泌的节律性，脉冲性、半衰期 (半衰期很短，它只有 15 分钟) 。 亚临床甲亢主要分为内源性的和外源性的两大类，此外还包括一过性和非甲状腺性 TSH 降低等。内源性亚临床甲亢是本篇讨论的重点。对于确诊的亚临床甲亢，需根据 TSH 水平是下降还是受抑以及患者年龄、有无合并症、有无高功能结节等进行程度评估， 进而分析其病因，内源性亚临床甲亢包括 Graves 病 (GD) 、毒性甲状腺腺瘤 (TA)，毒性结节性甲状腺肿 (MNG)，年轻人以 GD 和甲状腺炎多见，老年亚临床甲亢多见 MNG 。 对亚临床甲亢按照 TSH 水平分级，以 0.1mIU/L 界定，分为轻度和重度。另有一种特殊类型的亚临床甲亢，TSH 下降、T4 正常但 T3 轻度升高，这种类型多为显性甲亢早期阶段，多因自发性高功能结节所致。 内源性亚临床甲亢患者存在诸多危害，包括心血管事件、房颤、卒中、骨质疏松以及进展为显性甲亢等。既有研究显示，TSH＜0.1mU/L 的在亚临床甲亢患者进展为临床甲亢的风险增加；亚临床甲亢状态对冠心病及相关死亡风险增加 24% 。80 岁以上亚临床甲亢患者发生心衰的风险增加；亚临床甲亢增加全因死亡风险，该风险与年龄相关。  图2 亚临床甲亢之治疗篇 目前内源性亚临床甲亢的治疗指征并不统一，确定治疗与否的关键因素包括致病原因、严重程度和合并疾病。一般来说，当 TSH＜0.1mU/L 时，以下情况需要治疗 : 年龄 ≥ 65 岁，合并心血管危险因素，心脏病或骨质疏松，未使用雌激素或二膦酸盐治疗的绝经后患者，有甲亢相关症状者。当 TSH＜0.1mU/L 时，对于年龄＜65 岁，临床无症状、且无上述所列风险因素者可考虑治疗。当 TSH ≥ 0.1mU/L 但在正常范围以下时，年龄 ≥ 65 岁、合并心脏病或骨质疏松，有甲亢相关症状者时可考虑治疗，而对于年龄＜65 岁，临床无甲状腺激素过多症状、没有合并心血管病和骨质疏松者，可观察随访，无需治疗。 应根据病因、年龄等因素选择不同的治疗方案。因 GD 导致的亚临床甲亢，抗甲状腺药物 (ATD) 治疗是年轻的重度患者或 65 岁以上轻度患者的首选。为防止心脏病复发，不能耐受 ATD 者可进行放射性碘治疗 (RAI)。65 岁上的重度患者合并心脏病时，推荐 ATD 或 RAI 治疗。因结节性甲状腺肿或毒性甲状腺腺瘤所致的亚临床甲亢，对于 65 岁以上患者推荐首选 RAI 或手术，如 RAI 不可行，可考虑终生 ATD 治疗。出现以下情况者考虑手术治疗 : 巨大甲状腺肿、有压迫症状，伴有甲旁亢，或怀疑甲状腺恶性肿瘤。此外，重度患者无法接受 RAI 治疗者也可以选择全甲状腺切除术。 治疗期间要注意避免药物不良反应。药物治疗主要是避免肝损伤和骨髓抑制，用药前要注意完善相关检查，应使用低剂量 (尤其是甲巯咪唑) 治疗，并注意医患沟通，将不良反应风险告知患者。放射性碘或手术治疗前，部分患者需给予 ATD 预处理，并须注意，ATD 治疗后会抑制放射性同位素吸收，因此后续如进行 RAI 治疗，需增加 10%～15% 的 RAI 活性。对于合并甲状腺功能障碍的房颤或心衰患者，首选药物治疗恢复甲状腺功能。对老年重度及合并有房颤或心衰的患者，ATD 为一线方案 。合并房颤时候，需预防栓塞的发生。此外，RAI 治疗第一年需定期随访和评估甲状腺功能。  图3 亚临床甲减之老年篇 首先，年龄对血清 TSH 上限有影响。30～39 岁后，年龄每增加 10 岁，血清 TSH 的第 97.5 百分位数增加 0.3mIU/L 。因此老年人 TSH 轻度上升并不提示亚临床甲减，随着年龄的增长，TSH 的参考范围应放宽。老年人亚临床甲减的诊断或应采用年龄特异性的 TSH 诊断标准。单忠艳教授等的研究显示，对同一组人群采用年龄特异性或非特异性 TSH 参考范围进行诊断，其亚临床甲减患病率分别为 3% 和 20%，提示临床上很多老年亚临床甲减可能存在误诊。 其次，TSH 升高并不一定是亚临床甲减。除考虑生理性或暂时性因素以及一些实验室因素导致的 TSH 升高外，还需甄别出易进展为临床甲减的人群。研究显示，TSH 水平是亚临床甲减进展为临床甲减的影响因素。 第三，老年亚临床甲减的风险。分析既有研究显示，老年人 TSH 10～19.9 mIU/L 的亚临床甲减与心衰风险增加相关，老年亚临床甲减的冠心病心梗的归因风险度显著增高。65～80 岁的亚临床甲减与全因死亡率相关，但在 85 岁以上的老人中无此相关性。 第四，老年亚临床甲减的治疗获益。TSH ≥ 10mIU/L 的患者治疗获益证据较为充分，而 TSH 在 4.5～9.9mIU/L 的患者接受治疗后的临床获益证据非常少。总之，判断老年亚临床甲减的治疗获益有三个影响因素 : 年龄、TSH 升高程度、伴发其他疾病。TSH ≥ 1 0mIU/L 的老年患者必须治疗，TSH 为 4.5～9.9mIU/L 时，80 岁及以上患者无需治疗，65～80 岁的患者有心衰、冠心病、或超过 3 个甲减症状，或有血脂异常者，可考虑治疗。 第五，老年亚临床甲减的治疗方案。LT4 总剂量要适当减少，从小剂量 12.5～25 μg/天开始，每 1～2 周增加 12.5～25 μg，有心脏病史者更需小量和缓慢加量。随着时间推移，甲减可能由亚临床进展为临床甲减，LT4 剂量需提高，同时治疗期间也注意评估是否剂量过大。治疗期间密切监测 TSH 水平，治疗目标随年龄而不同，65 岁以上的为 TSH 正常 ( 4～6mIU/L )，80 岁以上的为 TSH 低于 10mIU/L 。服药时要考虑到老年人吸收能力的变化，以及因同服其他药物或共病因素对 LT4 需求和吸收能力的影响，据此调整 LT4 的治疗剂量。 亚临床甲状腺疾病具有独特的疾病特征和未来风险，其临床管理需全面考虑患者年龄、共病、远期危害等多重因素，治还是不治，如何治疗，应权衡利弊，综合考量，普遍关注，选择治疗，有所为有所不为，这是亚临床甲状腺疾病治疗的原则。 「会议相关报道」 |
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