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话题是那个热门药神电影引起的。 核心问题是，药价太贵了。人们花不起这个钱。 多数人都这么看。 认为”钱不是问题“的人，在世界上是少数。 如果事关多数人痛楚，多数议论会很煽情。 煽情之处就有理性议论出现。而很多理性不为别的，只为呈现自己的理性形象。 理性是这样展开的：药物研发成本是几十亿。 成本摆在那里，价格当然会贵。 说到这，想先说说“情怀”， 虽然按理说“情怀”是理性时代让人恶心的一件事。 悬壶济世这种事，实际上只是在最近一两百年才和金钱发生必然联系的。早年间人们对疾病的关注，《黄帝内经》或者《本草纲目》， 尽管依今天科学着看来荒诞不经，但实际上是对人类自身的关怀。希腊人希波克拉底（Hippocrates）说: 悬壶之术受到热爱之处，即为人间有爱之处（Wherever the art of medicine is loved, there is also a love of humanity. ）。可见东西先贤对悬壶济世的推崇是一样的。 现在谈情怀和伦理显然不合适。在GICS标准行业分类为3520的那些药厂，其实与人文关怀无涉，他们是商人，一手雇佣科学家研发药物，另一手则把药卖给病人。两者之间关系是成本和利润。 我承认药物研发成本很高，但是您得告诉我个数，我们才能知道药价高不高。 【成本】知道药物研发成本很难。 每个药厂都会告诉你花几亿几十亿美元，加上数年数十年时间。不过没有一个药厂会告诉研发真实成本。 这个问题事关医药政策，所以有人专做这个研究。我们看看最近的研究。 塔夫特大学得药物开发研究中心（Tufts Center for the Study of Drug Development）是长期门研究药物研发政策，研究成果一直被各方引用。Tufts 的 Joseph A. DiMasi等人在2016年1月在健康经济学杂志上发表的论文，提供了对10家药厂研发的106种新药成本研究的几个数据：  图源： Journal of Health Economics Volume 47 每个被批准的新药的平均成本（包括了与被批准新药相关的但不成功的成份研究成本）是13.95亿美元（税前，2013年美元）。而考虑机会成本的平均成本是25.58亿美元. 所谓机会成本是如果资本投资在其他资产上所能获得的收益/利息。这个利息假定是8.5%。 而加上批准后的后续支出，则成本上升为$28.70亿美元。 做过研究的人可以去看看这个研究的严谨程度。这里不讨论了。但是需要指出Tufts研究结果是一直受到争议的。这种长期存在的研究中心，大家都知道有大家不太知道的资金背景。 另外呢，他们没告诉你药厂通过这些药，赚了多少钱。 我们看另一项研究。是俄勒冈医学科技大学Knight癌症研究中心的Vinay Prasad和纽约大学Sloan Kettering癌症研究中心的 Sham Mailankody两个教授做的。他们的研究发表在2017年12月的重量级刊物JAMA（美国医学学会杂志 The Journal of the American Medical Association）上。  图源： The Journal of the American Medical Association 他们研究的对象是2006年1月1日到2015年12月31日期间经过FDA批准在美国上市的10种抗癌药物的研发成本和收入。这10家药厂之前没有其它抗癌药在美国销售。 研究的数据来源则是药厂向美证券交易委员会（SEC）呈交的财务申报文件。我们看看结论数据：
尽管口径不太一样，这个数字远低于Tufts的数字。要知道这个研究的对象是研发成本更高的抗癌药物。 那么这些药物给药厂带来什么收益呢？ 研究覆盖时间段内， 这些药物的批准后销售时间中位数是4.0年（0.8年到8.8年），10种药物的总销售收入是$670 美元。 而10种药物总研发成本是72亿美元，如果考虑到但机会成本，则为91亿美元。 换句话，仅仅在四年之内，药厂获得的收益已经是成本的9倍。 即便算上机会成本，药厂的投资收益是成本的7.36倍。 要知道美国药品专利保护的期限是20年呢！ 诸位科学理性人还认为药价是合理的吗？ 顺便说一句，Vinay Prasad的这篇出来以后，震动相当大。当然有利益各方的各种辩护，不过似乎也没有拿出事实数据以正视听。 【事情还没有完】还应该考虑的是药厂的成本支出和结构。 纽约附近三州顶级药厂研究部门麋集，药厂研究人员的待遇可能赶不上华尔街，但是绝对远远超出平均美国人的生活水平。以前药厂风光的时候，纽约左近行走的气宇轩昂的华人精英，不是华尔街的，就是药厂的。 问问他们就可以知道药厂各部门是何等臃肿庞大，开支是如何没有节制。金融危机后，各厂大幅裁员，而研究似乎也没有停滞。 当然药物研发成本的定义外人没有实据，很难拿捏。我们看看硬数据。  图源：华盛顿邮报，2015年2月11日 2013年Dataviz 的 León Markovitz 统计了美国各大药厂2013年的研发支出（蓝色）和营销广告支出（红）。于是我们可以发现，几乎所有的药厂的营销支出都大大高于研发支出。其中Johnson & Johnson的175亿美元，而研发开支不到营销开支的一半，只有82亿美元。当然J & J可以辩解说，我们还卖洗发水，当然广告支出多。不过其他药厂的也都如此。Novartis的营销支出时146亿美元，而研发支出时99亿美元。只有Roche的情况好些，但是营销开支也与研发开支不相上下。 这些营销支出钱花在哪里？华盛顿邮报说，主要是花在大夫身上，说服他们开处方用药。2012年数据说，美国药厂花费在消费者身上的营销费用是30亿美元，而花在医疗行业专业人员身上是240亿美元（华盛顿邮报，2015年2月11日） 既然为药厂辩护的理性人们认为高研发成本可以为高药价提供合理辩护。那么请解释一下，这么高的营销开支也可以成为高药价的借口吗。 为药厂辩护的科学理性人，应该觉得很恶心了吧。没错，这是几只苍蝇。喂给他们的。 而且他们连数据都不找找，张口就几十几百亿美元研发成本，还断言没这么高药价就没人研发药物了。大家就只能等死了。 【价格和垄断】@布尔希墨 说了一个抢眼悖论”价格决定成本“。 其实不难理解。这只在市场垄断情况下有可能存在。药厂开支无度，成本奇高无算， 不过是因为药厂研发的药物在某一疾病治疗的市场上受到专利保护，有垄断性的定价权。垄断，是药价奇高的的根本原因。 垄断的一个证据，是定价的任意性。药厂定价随所在地区的垄断势力而定。面对个体消费者，药价奇高，而在面对一个国家健保机构有独家采购权的时候，垄断权利就叉住了。我在两年前就找过例子： Eli Lilly的抗癌药健择注射液 （Gemzar ，gemcitabine) 200毫克针剂，在新西兰售价是235.91美元而在澳大利亚只卖48.36美元。二者相差五倍。 Novartis的 Zometa, (zoledronic acid)，在新西兰售价是371美元，而在澳大利亚售价是144美元。只因为澳洲有个强大医药垄断性采购系统，买方垄断被称为monopsony。当monopoly 遇到了monopsony, 不得不降价妥协。这反证了没有制约的专利药价就是垄断价格。 有人说，这不是垄断，因为一个药品专利不可能完全垄断一种疾病医疗的市场， 新的药物只要有效，仍然可以进来，打破垄断。 我想大家应该回头看看垄断行业的特征：进入壁垒。一个药品上市，通过FDA的所有临床试验要求，绝对不是随便一家新创企业可以负担的。新创企业除非找到强大的靠山，大概最好的结果是把自己的专利卖给大鳄，自己该干嘛干嘛。 比较可怕的是，这个垄断有个不考虑成本，使自己利益最大化的趋势。 有没有极限呢？ 对于个体消费者来说，极限就在于，你只要有一丝活命的企图，就給你榨干，知道你觉得生不如死，干脆停药，了断残生。我说的是资源有限的平头百姓。 顺便说一句，昨天《经济学人》的一篇文章《Companies appear to be gaining market power》， 说世界上大公司的定价权越来越大。 公司的产品Markup， 即价格和成本的比例1980年的1.1上升到2016年的1.6，而美国的数字则更高于1.6。 不过这个数字和药厂的实际利润相比应该是很寒酸的。 【专利】有没有办法制止垄断呢？ 他们不是说摧毁专利制度就可以还生命于人民嘛？ 我从来不是市场原教旨主义者，对奥地利学派也没有任何刑兴趣。我也不太能设想把专利局解散就天下幸福了。尽管我根本不认为没专利保护就没人研发药品了。亚里士多德说国，（人类）探索自身是所有智慧的本源。 其实我是个悲观主义者，自由放任市场经济之恶实乃人性之恶。 但是以比较不成熟的观察，我以为现在的专利产权制度有有很大问题的。 根本上，专利制度的目的应该只有一个，保护创新。但往往也可能保护了垄断，专利制度保护了持有人的利益，却也赋予持有人利用这种保护把图利做到极限的的可能。起码对药厂这块是这样。”谈论道德往往是不靠谱的事，但在医疗领域，放纵图利我以为是不道德的。 生命无价，但你不能利用这观念让每个患者家属都面临破产还是掐断生命支持系统的煎熬。 我能想到的是，专利受到公权力保护，使用了公共资源，也应该受到公权力的检查。也许应该有个新的制度安排了 |
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