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随着血流的持续冲击，慢性主动脉夹层的假腔可进行性增大，逐渐形成夹层动脉瘤。在2018年7月13日举行的第十二届中国南方血管大会（SEC 2018）的会议现场，本次大会主席、中山大学附属第一医院血管外科的常光其教授就“慢性主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗策略”这一话题进行了精彩演讲。 慢性主动脉夹层动脉瘤的形成机制 临床上一般以2周为界划分急慢性夹层，起病时间在2周以内为急性期，超过2周为慢性期。中山大学附属第一医院2008年提出的新的分期方法为：起病时间在7天以内为急性期；8～30天为亚急性期；超过30天为慢性期。 Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection, TBAD）的近端撕裂口位于降主动脉，夹层累及降主动脉，亦可同时累及降主动脉以远，但不累及升主动脉。其疾病自然进程和转归均好于A型夹层，病变相对稳定，多属于慢性主动脉夹层，更多地接受血管腔内治疗。随着血流的持续冲击，慢性主动脉夹层的假腔可进行性增大，逐渐形成夹层动脉瘤。 慢性主动脉夹层动脉瘤治疗方式（单中心） 根据中山大学附属第一医院单中心数据分析（2012年1月～2017年12月），共诊治37例慢性Stanford B型夹层动脉瘤，其中14例入院时有破裂或濒临破裂表现。患者平均年龄58.2±11.6岁，夹层动脉瘤直径67.9±22.9 mm（45～150 mm），除3人拒绝手术之外其余均接受TEVAR。手术成功率100％。住院期间死亡率5.9％：1例术后10天脑卒中死亡，1例术后7天夹层动脉瘤破裂死亡。 中位随访时间32（3～58）个月，失访4例，随访期生存率75.7％。随访期死亡3例：1例术后8个月脑溢血死亡，1例术后2个月死于夹层动脉瘤——肠瘘大出血，还有1例死于动脉瘤——食管瘘。结合中山大学附属第一医院资料可知，TEVAR治疗慢性主动脉夹层动脉瘤安全有效。 慢性主动脉夹层动脉瘤真假腔的鉴别 动脉瘤假腔一般较大，真腔细小，要特别注意分辨真假腔，术前需反复多次造影明确，避免将支架放入假腔（Table 1）。 Table 1 动脉瘤真假腔鉴别 近、远端内膜撕裂口的处理 近端内膜撕裂口：处理方法主要包括常规TEVAR、杂交手术、分支支架技术、开窗技术等。在处理近端破口时，尽可能保留或重建LSA，有助于降低截瘫风险。 远端内膜撕裂口：相比近端内膜撕裂口处理更为困难。TBAD累及腹主动脉以远节段时，内膜片上通常存在多个破口，部分受累内脏动脉通过假腔进行血液灌注。处理过程中要尽最大可能封闭远端多发破口，此过程可分期完成，必要情况下处理过程中可结合多种技术，比如：封堵器技术、Viabhan重建、裸支架＋钢圈技术、覆膜支架联合多层裸支架、八爪鱼技术、分支支架技术、对吻支架技术等。 支架移植物诱导的新发夹层 支架移植物诱导的新发夹层（stent graft－induced new entry, SINE）可发生于支架移植物的近端和远端。 近端的逆撕夹层发生通常存在明显症状并且严重威胁病人生命，多需要急诊干预。 远端新发夹层主要影响支架移植物远端的假腔重塑，导致远期夹层动脉瘤的出现。 总结 TEVAR治疗慢性夹层动脉瘤安全有效。处理远端多发内膜撕裂口需结合多种技术，分期、多次完成。动脉瘤假腔一般较大，真腔细小，要特别注意分辨真假腔，术前需反复多次造影明确，避免将支架放入假腔。处理近端破口时，尽可能保留或重建LSA，有助于降低截瘫风险。慢性夹层动脉瘤更需注意远端SINE的风险。术后假腔和夹层动脉瘤仍有继续增大的风险，应保持密切随访。 |
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