 一位40岁女性患者因进行性腿部浮肿，腹部膨隆、疼痛入院。患者10个月前足部、脚踝开始出现疼痛、肿胀，随后发作越来越频繁且肿胀蔓延至大腿，社区医生建议应用弹力袜。5个月前，疼痛发展至背部和侧腹部，到医院就诊被暂时诊断为肌肉骨骼痛，给予苯二氮卓及肌松剂。但疼痛并无缓解，患者再次看急诊，此时体重为82公斤，血小板计数、肾功、血红蛋白、电解质、血糖均正常，丙肝抗体、乙肝表面抗原及抗体均阴性。白蛋白1.9g/dL（参考区间4.0-5.0），白细胞12500/mm3(参考区间4500-11000)，分类正常。D-dimer升高（20 ug/mL）。疑有尿路感染，给予呋喃妥因。 第二天胸部CT结果发现肺动脉主干、段以上及亚段多发栓塞。先后给予低分子肝素、阿哌沙班抗凝治疗，背部、侧腹部疼痛消失。随后患者出院，继续服用阿哌沙班、呋喃妥因，仍有持续的腿部肿胀，患者就诊血液科，相关检查（应该包括了抗磷脂抗体、抗凝蛋白、V因子LEIDEN等易栓症常规检查）均未发现肺栓塞的病因，血液科医生建议无限期抗凝治疗。四周后，患者腿部肿胀和腹部膨隆加剧，并出现间断手部、眼周肿胀。期间患者咨询血管专家，但未发现腿部有原发静脉血管疾病。 入院前一周，患者出现弥散、痉挛性腹痛伴恶心，进一步加重且出现呼吸困难后，患者来院就诊。CT检查示右肾静脉非闭塞性血栓，胃窦及近端小肠壁增厚，肠系膜淋巴结肿大、轻度肠系膜水肿及少量腹水。患者体重较10个月前增加了10公斤左右，而饮食习惯并无明显变化，此外患者自诉近期有尿频、口渴表现。无胸痛、血尿、咯血、黑便、盗汗、乏力、关节症状，并否认烟、酒、违禁药物史，否认家族性肾病、血栓及自身免疫病史。 入院后相关检查：球蛋白、磷、镁、乳酸、脂肪酶、胆红素、ALT、AST水平均正常，PT、APTT正常。尿液检查尿糖、胆红素、酮体、亚硝酸盐等均阴性。抗双链DNA、类风湿因子、HIV抗体、抗密螺旋体抗体均阴性。血清蛋白电泳除γ球蛋白降低外均正常。心电图、肾脏超声检查未见异常。其他检查结果见下表。此外还进行了多项特异性检验。 根据患者临床表现及尿液检查提示存在肾性蛋白尿，专家认为蛋白尿与易栓倾向是重要的诊断线索。患者反复、多发静脉血栓形成，但此前的检查（部分未列出）已先后排除了遗传性易栓症、抗磷脂综合征、SLE、骨髓增殖性疾病、PNH等与血栓倾向有关的常见疾病。其低白蛋白血症、水肿、蛋白尿等表现提示肾病综合征，但具体原发病因是什么？常见的糖尿病、SLE、HIV感染均已排除，也没有足够证据支持肾微小病变和局灶性阶段性肾小球硬化等肾病。 最终，焦点转向膜性肾病，在美国，约三分之一的肾病综合征归因于膜性肾病（与中国相当），而大部分特发性膜性肾病与抗磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R）相关，抗PLA2R与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。 有多个机制可解释肾病综合征患者的易栓倾向：例如抗凝血酶III等抗凝蛋白随尿液大量丢失，V、VIII因子合成增多，低白蛋白血症，体重增长等。因此该患者目前临床诊断为伴高凝状态的肾病综合征，合并肺栓塞、肾静脉血栓。
尽管膜性肾病多可通过肾活检确诊，但由于患者正应用抗凝药物，操作存在风险，因此建议检测抗PLA2R抗体：分别应用间接免疫荧光法和ELISA法，结果均为阳性。 间接免疫荧光检测图，A为确诊时结果、B为7个月后复诊时结果 实际上目前对于特发性膜性肾病的诊断，抗PLA2R抗体血清学检验至关重要，其特异度达99%，得到阳性结果可确诊，从而避免肾活检等侵入性操作。而敏感度78%，阴性结果不能完全排除膜性肾病，需结合免疫荧光或其他检查。
患者最终诊断为膜性肾病，PLA2R型。给予免疫抑制（强的松、环磷酰胺）、抗凝、降脂、降压（ACEI）、利尿等综合治疗，患者肿胀消退、血压、肾功能稳定。 该例患者年龄不大，不明原因多发静脉血栓，病程早期肾病综合征表现不明显，因此经过较长时间、辗转于各专科、通过大量检查排除其他易栓症及肾病，才得以确诊，最终诊断仍然依赖于实验室检查。该病例提示膜性肾病与血栓风险密切相关，值得关注。 本病例报道摘自以下文献： （编译 by Tony） |
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