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38.什么是脏象？ “脏象”之名，首见于《素问·六节脏象论》。“脏”，是指居脏于体内的具有一定形态结构的脏腑组织器官；“象”，是指内脏功能活动反映于外的征象及脏腑实质形象。“脏”是“象”的内在本质，“象”是“脏”的外在反映。因而，脏象是对人体生命的本质与现象诸种联系的高度概括。 “脏象学说”，是研究脏腑经脉形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系，以及人体脏腑组织与四时阴阳变化等关系的学说。 39.脏象所显示的内容及部位是什么？ 显示的内容与部位：在经文中主要体现两个方面，包括“华”，即色彩，也就是颜色的光泽；“充”，即饱满度。前者为神采，后者为形态。 五脏之气“华、充”显示部位不同，因脏而异。心，其华在面，其充在血脉；肺，其华在毛，其充在皮；肾，其华在发，其充在骨；肝，其华在爪，其充在筋；脾，其华在唇四白，其充在肌。 临床意义：为内在脏腑疾病提供了外部现象，通过外在现象判定内在疾病，即“（各）视其外应，以知其内脏，则知气所胜病矣”。 40.脏象学说有什么特点？ 脏象学说所论述脏象含义与现代解剖学中的脏器的含义不同，解剖学立足于微观的脏器实体解剖与描记，脏象侧重于脏腑生理功能的宏观概括。从“象”把握“脏”的本质的方法，是中医脏象学说的特点。 41.脏象学说是怎样形成的？ 脏象学说的形成条件可以归纳为三个方面： （1）古代解剖学知识。最早始见于《内经》，如《灵枢·经水》篇说：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊……皆有大数。”《灵枢·肠胃》篇说：“胃纡曲屈，伸之，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸……小肠……其注于回肠者……”在《灵枢·平人绝谷》篇又对胃的体积、小肠、回肠、广肠等体积做了具体的记载，对“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满”等生理关系也做了论述。可以说早在《内经》成书以前，我国的解剖学便有了相当的成就。后来《难经·四十四难》把整个消化道的七个要冲，命名日“七冲门”，即唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃上口为贲门，太仓下口为幽门，大小肠之会为阑门，下极（即肛门）为魄门。到明代张景岳在《类经图翼》中，对内脏的描绘更近于实际，如“心象尖圆、形如莲蕊，其中有窍……共有四丝以通四脏”等等。此外，如宋代《欧希范·五脏图》、杨介《存真图》、清代王清任《医林改错》等著作，所载人体脏腑的位置、形状、大小、长短、轻重、容积等，都是古代解剖观察的记录，许多数字和部位、形态，与现代解剖记载是相近的。 （2）长期生活观察，例如体表皮肤感受风寒，出现鼻塞、流涕、咳嗽等症状，认识到皮毛和鼻与肺有联系。在同样条件下，醒着活动不易受凉，入睡则易受凉。认识到卫气能“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，“日行于阳，夜行于阴”。人在悲哀哭泣时泪涕俱下，伴有咳嗽、呼吸频率改变等，因而认识到肺主悲，在液为涕，其变动为咳。人发热汗出过多，常见心慌，因而认识到热气通于心。心，“在液为汗”。又饮食不节，饥饱过甚，则口流涎水，而认识到脾有消化水谷作用，其“在液为涎”等等。通过长期反复观察，点滴知识的积累，逐渐认识了人体的某些生理功能。 （3）通过大量的临床实践，从病理现象中推论出生理功能。例如，失血过多，可有心慌、心烦、面色□白等，因而推论出心主血、藏神、“其华在面”，辨其证候为血不养心。若时常腹胀、肠鸣、大便稀溏、食欲不振、四肢乏力不温等，可推论出脾居腹中，主四肢、运化水谷精微津液而主湿，辨其证候为脾虚湿困。再如头晕、腰腿酸软、滑精、头发枯槁脱落等，则认为肾位居腰部，藏精、生髓充骨，脑为髓之海，其华在发，辨其证候为肾不藏精。 总之，脏象学说是古人从长期生活、临床实践以及对人体解剖知识粗浅认识基础上，通过分析综合、比类取象、推理而总结出来的。 42.十二脏相使说主要内容是什么？ 用十二脏与帝王体制的官职作比喻，是《内经》论证和揭示脏象理论所采用的方法之一，很多篇章均采用了以君臣作比喻来说明脏腑间的相互关系及各自的功能特点这一方法，其中以《素问·灵兰秘典论》最具代表性。对它的理解应从三方面人手： （1）心的主导地位。经文曰：“心者，君主之官，神明出焉。”由于神明是人体中最重要的一种支配能力，并为心所主，心的功能是主藏神，主血脉，故心为君主之官，其他脏腑为其将、相等等，体现了心的主导地位。如经文所说“主明则下安，以此养生则寿”，“主不明则十二官危……以此养生则殃”。 （2）十二脏不分贵贱。各脏腑虽有主从的关系存在，但是其各自的独立作用也是不能忽视的，它们都有自己的特殊功能，在人体这一整体中，都发挥着不可或缺的作用。所以从整体上讲，十二脏不分贵贱。 （3）十二脏相互为用。用十二脏相使作比喻，不仅可以说明人体是一个相对独立的整体，同时也形象地解释了各脏腑之间相互协调的主从关系，并具体地体现了《内经》从整体角度认识生命规律的学术特点。诸脏腑之间相互为用、相互协调，形成统一的有机体，这也是脏象理论能够成立的前提之一。正如经文所说“十二官不得相失”。 十二脏相使说不仅强调了十二脏腑的整体协调性，还概括地提出了各个脏腑的主要功能，在脏象理论中占有重要地位，对后世影响很深。 43.中医脏象学说与现代医学对比具有什么特点？ （1）在中医学论述脏腑时一般生理和病理是紧密结合在一起的，没有各自形成独立的学科，而是常用生理来推断病理，用病理来反证生理。 （2）每一个脏腑的含义，不单纯是一个解剖学的概念，而主要是一个生理学和病理学的概念。例如，脏象学说中的“心”，与现代医学的心脏并不完全等同。它除解剖上代表心脏外，还包括循环系统和神经系统部分功能。如“心主神明”，实际上是大脑的功能。 （3）中医脏象学说除强调内在脏腑关系密切外，还在整体思想的指导下，十分强调脏象与外界环境（社会环境与自然环境）的密切联系。比如，自然界一年有春温、夏热、秋凉、冬寒的四季气候变化，人体受它的影响，也随之以不同的生理活动来适应。另外在病理上由于季节不同，发病也常有别，如“长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟”等。 （4）以五脏为中心，通过经络将人体的六腑、五官、形体等组织器官进行联系，形成五个系统，分别论述其生理和病理。这五个系统不仅在纵的方面有着内在联系，而且它们之间还有横的联系，这种联系即具体表现在相互促进和相互制约两个方面。如《素问·阴阳应象大论》中论述相互促进关系时说：“筋（肝）生心”、“血（心）生脾”、“肉（脾）生肺”、“皮毛（肺）生肾”、“髓（肾）生肝”。《素问·五脏生成》篇中在论述相互制约的关系时说“心……其主肾也，肺……其主心也，肝……其主肺也，脾……其主肝也，肾……其主脾也”。可见五个体系的相互促进关系和相互制约关系，实际上是五行的相生与相克的关系在脏象学说中的体现。 44.如何理解“心为君主之官”？ 这个问题应该从两个角度去分析：从生理角度，心的功能为心藏神、心主血脉。神指生命的物质如正气、气血均属神的范畴，神又指生命现象如注意力、思维、情感等精神活动。神在人体生命活动中具有主宰或统领的作用。这说明人体中无论物质方面还是精神方面的神均藏于心，并由心所主宰。这正突出了心的重要生理作用，心与神的关系在很多经文中都有记载，如《素问·六节脏象论》曰：“心者，生之本，神之变（处）也。”《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”等等。另外，“心主身之血脉”，血是营养精神与形体最为重要的物质，脉是血运行的环境，心主血脉的功能也是其主藏神功能的基础。从病理角度，“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃”。心的功能出现问题，就会引起各个脏腑功能的失调，也说明了其重要性、主宰作用。 近年来，由于现代医学的发展，很多人对这一观点产生了疑问。在现代医学中脑是人体一切功能的总指挥部，而心脏只是血液的一个中转站，其功能与脑相比还是脑的功能最重要。但是中医学中的心与现代医学的心脏是不同的。现代医学的心仅仅是一个器官，而中医学中的心是一类功能的总称，并未单指哪一个器官，这从中医的五脏六腑的功能上均能够得到体现与证明。传统中医的脑仅是奇恒之腑之一，这也是由于当时的医疗水平与科技水平的局限所造成的。但是从传统医学对心的功能的论述，可以看出心为君主之官这一理论还是具有科学性的，应该正确认识这个问题。 45.为什么说肾为“封藏之本”？ 因肾主藏精，宜闭藏而不妄泄，即肾主藏精的功能，所以肾为“封藏之本”。又因肾能约束二便，因为肾者，胃之关也，肾开窍于二阴而司约束，故主蛰，封藏之本。 46.为什么说“脏腑不仅是一个解剖学的概念，而更重要的是一个生理学和病理学概念”？ 脏象学说的形成，除对人体进行解剖粗略了解其概况外，对活着机体的生理病理现象的细微观察，更为重要。体腔内脏器的功能活动，是不能直接看到和触到的。但人体是一个统一的有机体，内在的活动必定会从体表组织器官的功能活动与形态变化等方面表现出来。中医学认为“有诸内必形诸外”，根据“脏居于内，形见于外”的理论，对人体在正常生理活动和病理变化情况下的内脏活动异常而表现于外的现象，长期不断观察，逐渐积累有关脏腑功能活动的知识，并逐步充实和完善，形成了理论体系。认为以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心，通过经络分别将其他有关脏器加以联系，形成了五个大的系统，每个系统都受着所属脏的影响和支配。所以每一脏的生理活动、病理变化都涉及到多个方面，而绝不只局限于脏腑的解剖学概念。如心脏，除心本脏为血液循环重要器官“主血脉”功能活动外，“心主神志”，包括了大脑的主要功能，思维意识活动，即李梴所说的“神明之心”。另外，心与小肠互为表里，“其华在面”，“舌为心之苗”等都有着密切的生理联系。所以心、小肠、面、舌、脉等形成一个相对独立的活动体系。又如肾，除了肾本脏关系水液代谢、泌尿功能外，肾还有藏精、主人体的生殖发育。肾精化为肾气有纳气和司二便的功能，肾“主骨生髓通于脑”，“齿为骨之余”，“开窍于耳”，“其华在发”，与膀胱互为表里等，都有着密切的生理联系。所以肾、膀胱、脑、骨、齿、发、耳、前后阴等形成一个相对独立的体系。正因脏象学说的形成不是单纯建立在大体解剖学的基础上，而是从外部进行生理与病理的动态研究、归纳综合与推理产生的。因此，不能拘泥于解剖学的概念来理解，而更主要的应从生理学病理学的概念来理解。 47.神的生成与神的含义是什么？ 经文指出“天食人以五气……地食人以五味……气和而生，津液相成，神乃自生”。又“心者生之本，神之处也”。从中可以认为，天阳之气与水谷之津液结合而化生者为神。就神的生成及本源物质而言，神是物质的概念。另外“心者神之处… 而化生者为神。就神的生成及本源物质而言，神是物质的概念。另外“心者神之处……其充在血脉”，脉中之神，由血来体现，亦说明“神”即是神气，其含义就是气血。《素问·八正神明论》：“血气者，人之神，不可不谨养。”《灵枢·营卫生会》：“营卫者，精气也；血者，神气也。” 48.五脏的功能及外部现象有哪些？ 五脏的功能作用，经文中指出“心者，生之本，神之处……”。即心藏神（气）。“肺者，气之本，魄之处也。”即肺主气，主魄。“肾者，……封藏之本，精之处也。”说明肾主封藏，主藏精。“肝者，罢极之本，……魂之居也……以生血气。”说明肝主“罢极”，肝主魂，肝主疏泄血气。“脾……仓廪之本，营之居也，……转味而入出者也。”说明脾对营气有收纳与输出两方面作用。 五脏及其所主的气血的功能活动在外部有不同的显现内容及表现部位。“华”，色彩；“充”，充实、饱满度。“华”、“充”是显现的内容，而面、五体或五体之余则是在外部表现的部位。从经文中“其华”、“其充”的所在来看，主要是五脏驱动它们所主的物质产生的。因此对脏的认识不独着眼于五脏本身，也要包括五脏之气。另外《灵枢·本脏》、《灵枢·外揣》亦有六腑大小、长短、曲直、厚薄的外部表现。所以对脏象的认识应该是这样，即脏腑及脏腑之气的生理功能、病理变化反映于外的征象。 脏象理论是中医诊病的依据，正如《灵枢·本脏》所说：“（各）视其外应，以知其内脏，则知其所病矣。” 49.《素问·六节脏象论》所述脏象理论有什么临床意义？ 《素问·六节脏象论》所述脏象学说的内容，以生理活动规律为其重点，有一定的形体官窍的形态结构的内容。故而文中以五脏为人体之本，即心为生之本，肺为气之本，肾为封藏之本，肝为罢极之本，脾为仓禀之本。以五脏之本为中心，联系诸腑、经脉、体表五华、五体，形成以肝、心、脾、肺、肾五个系统的生理活动。这五个系统不仅与天地四时相通应，同时又相互之间紧密联系，并与自然界内外相连成一个整体，形成以五脏为中心的脏象学说。 《素问·六节脏象论》所述脏象内容对临床有重要指导意义，主要根据人体内在脏腑的生理活动及病理变化的征象，了解脏腑的病变情况，作为辨证论治中定位定性的依据。如以肾“其华在发”、“其充在骨”的理论，说明头发和骨骼在生理上与肾密切相关，当骨发生病变，即小儿出现五迟（立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟）、鸡胸、龟背、解颅等症，皆可以肾虚论治，以地黄丸为主，酌加鹿茸、龟板等药。成人出现腰膝酸软、头发花白，亦可从肾虚治疗。 |
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