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听曹利平教授讲述对于经皮胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的心得体会！！！ 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）已成为急性胆囊炎首选的治疗方式，但 LC 也有其局限性，对于高龄、合并严重基础疾病、胆囊周围炎症渗出明显或胆囊脓肿的患者一期行 LC 风险较大、并发症较多、住院时间较长等。 图1. 腹腔镜下胆囊切除 自 1980 年以来，经皮胆囊穿刺引流术（percutaneouscholecystostomy，PC）被证实对治疗急性胆囊炎安全有效后即被广泛开展应用。 图2. 经皮胆囊穿刺引流术 PC 的优点在于： 1. 引流通畅，减轻胆囊内压力，嵌顿结石可能回落，胆囊管痉挛缓解，可阻止毒素吸收，有效缓解炎症； 2. 安全可靠，超声引导下 PC 可在床旁操作。这使得急诊行 PC，待病情稳定后延期行LC 成为急诊LC 术式的良好补充。 在《东京急性胆囊炎外科治疗指南》（《东京指南》）中明确指出对于轻症急性胆囊炎（Grade I）应尽早行 LC；而对于中重症胆囊炎，或发病 5～7 d 及以上的患者则应行保守治疗，如加强抗生素抗感染治疗、PC 等，缓期行 LC。 然而，有文献认为 PC 作为有效的治疗手段可以更广泛地应用于保守治疗效果不佳的患者，从而减少并发症及提高后期手术安全性 。 首先，PC 是一种可通过局部麻醉在超声或 CT 引导下完成的微创操作。在超声引导下完成 PC 还具有简便、快捷、安全、高效的特点，从技术上讲也更易于开展，是一种行之有效的方法。 其次，80%以上的患者在 PC术后 3D内腹痛、黄疸、发热等临床症状能得到缓解。因此，有研究认为 PC 治疗不仅能作为急性胆囊炎行 LC 术前的保障手段，还可作为急性胆囊炎患者的主要治疗方法之一，尤其是在手术风险较高的患者中。 一 PC应用仍有争议 然而，PC 也有非常明显的缺陷，如患者需要长期带管则影响生活质量，且存在意外拔管的可能。有研究表明，接受 PC 治疗的患者可能会增加平均住院日及病死率 。 此外，目前也缺乏对 PC 治疗方案的明确规范，对于临床症状已经缓解的患者，何时拨除 PC 导管及进行 LC 均无明确定论，也无足够证据表明不同置管方式对预后是否产生影响，如经皮经肝穿刺置管及经腹腔穿刺置管等。 目前大多数 PC 术后置管 3～6 周，平均 1 个月左右。有研究认为，行PC 术后置管时间超过 1 个月且未行 LC 的急性胆囊炎患者，术后 1 年内更易出现胆道事件的复发，因此建议在施行 LC 前不拔除导管。 在 PC 术后直至行 LC 期间，是否适用抗生素及使用的种类、时间目前尚无定论。在《东京指南》中推荐对于中重症急性胆囊炎患者（Grade Ⅱ、Ⅲ）使用 4～7天的抗生素治疗，但该指南推荐的证据级别不高，缺乏足够的数据支持。 目前对于急诊行 PC 治疗的时间也存在一定争议：有研究认为，对于不适合施行手术治疗的患者或患者要求保守治疗且效果不佳的情况，早期行 PC 治疗能明显缩短平均住院时间，但在其他方面差异无统计学意义。在是否以及何时施行 PC 可获得最满意疗效，目前仍缺乏权威性的指导意见。 对邵逸夫医院肝胆胰外科 2015 年 1 月至 2015 年 12 月接受 PC的 21 例患者临床资料进行回顾性分析显示： 男 7 例，女 14 例，年龄 62～89 岁，中位年龄 75 岁，发病至就诊时间 3～7 天，合并循环系统疾病 11 例，呼吸系统疾病 8 例，脑血管疾病 5 例，服用抗凝药物 3 例，肾功能不全 2 例，胆囊周围脓肿 4 例；主要为高龄、合并严重基础疾病、炎症严重不适合急诊手术治疗的患者。患者均行急诊 PC，术后予以抗感染等对症治疗后好转，PC 术后 8～12 周再入院行 LC，其中仅 1 例中转开腹，治疗期间未出现患者死亡。 二 PC 术后患者的择期 LC 到底效果如何？ 行 LC 时因有局部炎症导致腹腔粘连、解剖结构改变，无疑增加手术难度，在 PC 过程中，穿刺入路为胆囊底附着肝脏面部位进入胆囊最佳。因为经肝实质穿刺经过胆囊床进入胆囊，肝脏可起到固定引流管的作用，减少穿刺后胆囊位置变化导致导管移位，同时肝组织压迫穿刺口可减少胆漏。后期再次手术时，穿刺本身导致的粘连主要位于肝脏膈面与腹壁，并不会影响 LC 的手术操作。 对 PC 后的胆囊切除，除遵守 LC 的注意事项外，还需重视以下情况：
总结 对于急重症或有严重基础疾病的急性胆囊炎患者，急诊行 LC 存在较高的风险，可先行 PC 缓解病情，配合抗生素等药物治疗，待患者病情稳定、局部水肿消退后再择期行 LC。然而，目前对于 PC 的指征、时机、术后拔管时间及手术时机均有较多值得探讨的细节，有待更深入的研究提供明确可靠的意见及建议。 转自：中华肝脏外科手术学 关注消化界，每天精彩不断！ |
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