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作者 / 王建华 来源 / 糖医生 临床病例 患者李X X，男，17岁，因严重低血糖导致意识不清急症入院。2年前，他在一次感冒发烧后不久，出现明显口渴、多饮、多食、体重下降，在当地医院确诊为1型糖尿病，并开始接受胰岛素治疗。采用的方案是预混胰岛素（诺和灵30R）早、晚两次餐前注射，起初效果尚可。 但近半年来，小李的血糖控制越来越差，每天血糖变化就像“蹦极”一样忽高忽低，往往是胰岛素加减1～2U就会导致血糖大幅波动。更让人费解的是，即使生活规律，但同样的饮食、同样剂量的胰岛素，他每天的血糖也是忽高忽低，极不稳定，低血糖几乎成了“家常便饭”。
入院后，经过检查发现他的胰岛功能已经完全衰竭，考虑是脆性1型脆性糖尿病，通过2周左右的“双C”（胰岛素泵 动态血糖监测）治疗，血糖基本得到控制，波动明显减轻，病情好转出院。 “脆性糖尿病”——血糖波动像过山车 “脆性”——指病情极不稳定，血糖忽高忽低且难以控制。 “脆性糖尿病”又称“不稳定性糖尿病”，主要见于1型糖尿病以及某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。 我们知道，正常人的血糖也不是恒定不变的，但只是在比较狭小的范围内波动，这种血糖浓度的相对稳定性，是自身降糖激素（胰岛素）和升糖激素（如胰高血糖素等）平衡调节的结果。  “脆性糖尿病”的病因，通常是由于患者的胰岛功能完全衰竭所致。患者完全依赖外源性胰岛素调控血糖，而外源性胰岛素与生理性胰岛素分泌存在明显差别，不能像生理性胰岛素一样按需分泌，因此，就容易出现血糖忽高忽低、大幅波动。 不及时纠正，大脑会变傻还可能有生命危险 脆性糖尿病对患者的危害主要体现在以下几个方面： ①由于血糖难以控制，老是忽高忽低，严重影响患者的生活质量，使人产生焦虑、抑郁等负面情绪，对治疗容易失去信心甚至自暴自弃。 ②反复无症状性低血糖的发生，会导致患者的大脑认知功能严重受损，如果持续时间较长的低血糖昏迷不能够被及时发现的话，患者还会有生命危险。 ③长期高血糖和低血糖频繁交替发生，会使心血管和神经系统慢性并发症的发生风险明显升高，换句说是致残和致死的风险会大大增加。 “脆性糖尿病”再任性，也有办法治 脆性糖尿病患者自身胰岛功能很差，而身体对胰岛素又比较敏感，因此临床处理起来非常棘手，无论是日常饮食还是药量调整都要格外谨慎。
“脆性糖尿病”适宜采用胰岛素强化治疗，将动态血糖仪（CGMS）和胰岛素泵（CSII）结合起来的“双C”疗法是目前最先进的强化治疗手段。  目前临床使用的瞬感动态血糖仪可以连续实时监测患者的血糖变化，准确反映患者全天的血糖波动情况；胰岛素泵可以根据前者提供的动态血糖值精确设定泵的基础输注率和餐前大剂量，提供最接近于生理性胰岛素分泌的胰岛素输注，从而使患者的血糖得到平稳控制。
对没有条件装泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰岛素的方法。即三餐前注射速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素），睡前注射长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素）。速效胰岛素类似物可以模拟餐时胰岛素分泌，有效控制餐后血糖；长效胰岛素类似物可以模拟基础胰岛素分泌，有效控制基础血糖。  与每日1～2次注射胰岛素相比，这种一日多次皮下注射胰岛素的给药方式更接近于胰岛素的生理作用模式，对减少血糖波动，降低低血糖风险效果更好。 必要时，也可考虑加用某些口服降糖药（如α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂等），对于减少血糖波动也有一定的帮助。 治疗“脆性糖尿病”，做好5点保驾护航 1.血糖控制不宜过严 由于脆性糖尿病患者的胰岛毁损严重，血糖极不稳定，低血糖风险很高，因此，这类患者的血糖控制标准不宜太严，空腹血糖控制在8～10mmol/L左右，餐后2小时血糖不超过8～12mmol/L即可，以避免发生严重低血糖，或引起反跳性高血糖，导致酮症酸中毒。
2.每次胰岛素调整的幅度不宜过大 脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感，胰岛素血药浓度的微小变化，也会引起血糖的明显波动，因此对胰岛素剂量的调节应十分谨慎，每次调整幅度不宜太大，以防止低血糖或血糖的大幅波动。 3.尽量选用胰岛素类似物 在实施强化治疗时，用长效胰岛素类似物取代中、长效胰岛素，用超短效胰岛素类似物取代短效胰岛素，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，更加有利于血糖的平稳控制。  4.日常生活一定要有规律 进食宜定时定量、少吃多餐；坚持规律化的运动，运动强度不宜太大；按时作息，不要熬夜；保持情绪稳定，避免急躁、焦虑等不良情绪。这些生活细节对于减少血糖波动，保持血糖稳定同样很重要。 5.避免可能导致血糖波动的其它诱因 如发烧感染、服用糖皮质激素等等，这些因素都会引起血糖显著升高，需要积极处理。  本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊断中心主任医师 |
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