Pilon骨折是踝部的复杂骨折,以高能量损伤、不稳定、软组织损伤严重为特点。 手术复杂,并发症常见且严重。一旦治疗失败,常常带来灾难性的后果,如截肢、严重创伤性关节炎后期再关节融合等。 一 什么是Pilon骨折? 1911年,法国放射学家Etinne Destot首先使用Pilon一词来描述胫骨远端关节骨折线向近端延伸5cm范围内的干骺端解剖区域。 Pilon为法语,其原意是药师用来粉碎和研磨的钵杵,胫骨远端与之非常相像。 Pilon骨折为发生于胫骨远端并累及关节面,由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折,常表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。 其特点为高能量、不稳定、软组织损伤。 二 Pilon骨折可否保守治疗? 1、分型 分型的目的:协助诊断、指导治疗及判断预后。
该分型以CT为基础,侧重描述胫骨远端关节面的粉碎程度,未涉及干骺端骨折的类型及受伤机制。 Ruedi-Allgower分型的缺点:不涉及损伤机制、几乎不包括干骺端、伴随骨折情况,过于笼统简单,难以指导治疗。
该分型略显粗糙,可描述骨折的严重程度,但对治疗特别是手术治疗的治疗意义有限。 Pilon骨折综合法分型 该分型以骨折受伤机制进行描述,侧重干骺端的损伤类型,未针对关节面进行描述,仅能对干骺端的手术治疗提供指导。 2、保守治疗指征 指征:Ruedi-Ⅰ型骨折,骨折无明显移位,软组织损伤不严重;关节面解剖形态正常的严重粉碎骨折;全身情况较差,不允许手术治疗。 方法:闭合复位后石膏固定、跟骨牵引(6—8周)、外固定器固定。 3、手术治疗指征 1、开放性骨折 2、骨折伴有血管损伤 3、关节面骨折移位>2mm,或台阶>1mm 4、不能接受的下肢力线改变 胫距关节面的对合不良,很容易引起骨性关节炎。 三 手术治疗策略 Pilon骨折的治疗目的:软组织保护、恢复下肢力线、解剖复位关节面。 1、手术时机 急诊处理:脱位→复位固定;开放性骨折;合并血管损伤;骨筋膜室综合征。 一期:(恢复肢体长度和力线)跟骨牵引;外固定;腓骨骨折复位内固定、胫骨后踝骨折有限切开复位内固定;预防血栓。 二期:约10—14天后,胫骨骨折切开复位内固定。 二期手术的软组织条件为:手术部位的淤血吸收,骨折水疱处出现表皮再生,开放性骨折的伤口愈合且没有感染,软组织水肿消退且皮肤出现皱缩。 2、手术入路 1、最大限度显露骨折线 2、最少的手术入路解决所有骨折 3、避开软组织条件差的区域 4、受伤的机制 5、钢板放置位置 骨折为内翻畸形,选用内侧支撑钢板,使用前内侧入路;骨折为外翻畸形,选用外侧支撑钢板,使用前外侧入路。 两切口距离至少5—7cm。 3、固定物选择 外架指征:软组织情况不良;骨折粉碎、骨缺损;多发伤;存在手术禁忌。 大部分作为分期治疗的首期治疗。外架固定针一定要超出内固定钢板的位置(钢板不能跨外架固定针固定,增加感染机率)。 内固定应用原则 内固定物选择 接骨板种类 DCP动力加压钢板;LC—DCP有限接触动力加压钢板;角钢板;LCP锁定加压钢板;拉力螺钉。 内固定的选择 锁定钢板:用于严重粉碎的干骺端、骨质疏松 解剖钢板:既适用于B型骨折也适用于C型骨折 中和钢板:主要适用于B型骨折 B型骨折只需要1块钢板;C型骨折有明显的干骺端粉碎,通常需要同时应用前外侧和内侧胫骨远端钢板,由于内侧皮肤较薄,单独使用前外侧锁定钢板可以不再加用内侧钢板。 由于局部软组织条件不允许而不能使用支撑钢板的,可以使用锁定钢板进行固定,可以不直接放在需要支撑的骨折处,而是放在对侧,依靠锁定钉来提供稳定。 1、B1、2型骨折可采用支撑钢板固定,B3型采用锁定支撑钢板为好 2、C1、2型骨折采用锁定钢板或普通双钢板固定 3、C3型骨折采用锁定钢板、普通双钢板或外固定架结合有限固定 4、应用普通钢板固定C3型要注意良好的钢板塑形 4、手术顺序 腓骨骨折:1、一期处理;2、恢复腓骨长度和旋转能提供外侧稳定。 胫骨关节面:1、骨折块较大→拉力螺钉、粉碎性→克氏针 接骨板;2、“由后向前,由外向内”的顺序;3、解剖复位。 胫骨干骺端:1、二期处理;2、力线、长度、旋转。 5、钢板放置原则 关节面粉碎程度以及干骺端、骨干骨折类型 1、常规利用钢板的支撑作用,放置在胫骨干骺端的压力侧 2、根据关节面的骨折块决定钢板放置位置 3、除主力钢板外,尽量减少内置物(减少软组织问题) 4、软组织条件不允许→外固定架OR锁定钢板(桥接作用)可置入任何位置 5、胫骨大部分钢板放置在前外侧,腓骨大部分放置在后侧或后外侧 钢板位置 关节面复位 复位胫骨远端关节面时,需要辨认3个主要的骨折块:Volkmann骨块、Chaput骨块和内踝骨块。 关节面复位要由后向前、由外向内的顺序进行,后方的Volkmann骨块是复位的关键。 胫骨骨折主要接骨板放置在压力侧;骨缺损明显,增加辅助钢板。 内翻型:1、前内侧入路;2、接骨板置于胫骨远端内侧。 外翻型:1、前外侧入路;2、接骨板置于胫骨胫骨远端前外侧。 跖屈型:1、后内/后外侧入路;2、主要接骨板置于胫骨远端后侧。 背伸型:1、前外侧入路;2、主要接骨板置于胫骨远端前侧或前外侧。 中立型:1、联合入路;2、内固定 外架。 开放性中立型:清创有限内固定 外架。 曼氏足踝外科学(第9版) 四 手术并发症 皮肤坏死、固定失败、骨不连(植骨)、关节面复位不良。 五 总结 1、软组织、力线、关节面 2、分期治疗 3、术前CT评估关节面粉碎程度 4、预防血栓 5、手术入路的选择 6、钢板放在压力侧 本文来源:山东足踝 |
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