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小编按：中医的辨证常常是宏观的、整体的，有时候又是模糊的，这也是被西医诟病的优势。但是中医中也有量化的、精确的部分，这就是药物的剂量一直是中医极为重视的内容，.中医不传之秘是剂量。但是由于年代久远，汉代的度量衡与现代已经有很大差别，当然已有研究表明了汉代的一两相当于15.625g。面对这样的剂量，伤寒论中处方剂量非常之大，如麻黄汤，麻黄3两（大约45g），桂枝2两（大约30g），甘草1两（15g），杏仁七十个（40-50g）；小柴胡汤中柴胡半斤（120g）；面对这样大剂量的药物针对的疾病就不是我们想象的那么简单了。而中医上有“重剂起沉疴”一说，这也提示伤寒论中说阐述的疾病应该是一些急危重症。兴江博士在 CCU摸索发现，“四两只能拨四两”“千斤才能拨千斤”；对于某些药物剂量选择还要在大剂量基础上还要逐渐增量；而且毫无保留的分享了大剂量柴胡、麻黄、瓜蒌应用后快速起效的经验等等。那我们也需要思考，中医上四两拨千斤又从何而来，其适应疾病又有哪一些？ 4 基于CCU 重症病例诠释《伤寒论》经方剂量 对《伤寒论》中经方剂量的研究是当前中医学研究的热点与难点。既有以上海柯雪帆、山西李可等主张大剂量有效 的文献考证与临床派为代表的主张“重剂起沉疴”的 1 两等 于 15. 625 g 的大剂量学说，也有以日本汉方以及目前中医临 床普遍认同并采纳的 1 两等于 3 g 等主张小剂量有效的临床 派为代表的主张“四两拨千斤”的 1 两等于 3 g 的小剂量学 说［7］。既然大剂量有效，小剂量也有效，那《伤寒论》中的剂 量到底是大剂量还是小剂量? 在这个关键科学问题上一直 存在争议［8］。通过在门诊及重症监护病房的临床实践与反 复比较，认识到在急性感染性疾病高烧不退、安眠药中毒昏 迷不醒、剧烈缺血性胸痛等疾病的治疗上，大剂量用药多能 迅速起效，类似大剂量迅速起效的病案不胜枚举。同时结合《伤寒论》《温病条辨》《瘟疫论》等古代经典文献的深入挖 掘，以及现代抗生素的发明启示，认识到古人在经方治疗重 症感染方面也以大剂量用药为主。笔者在 CCU 也摸索发 现，“四两只能拨四两”“千斤才能拨千斤”。 4. 1 大剂量柴胡和解少阳治疗高烧不退 在治疗小儿外感发热方面，针对朋友或熟悉的人，一律运用大剂量小柴胡汤加味，大多半剂而热退脉静身凉［9］。兹 列举病案 2 则。 案一: 患儿，女，3 岁。家长下午将小孩接回家后发现其 精神萎靡，食欲不振，体温不烧，但手脚发凉。一般平常活泼 的小孩，突然出现精神萎靡、手脚发凉，大多是发热前兆。果然，1 h 后体温逐渐上升，晚上高达 39. 4 ℃ ，恶寒，身热，无 汗，唇红，口气灼热，纳差，进食恶心，烦躁，大便未行，小便色 黄，舌红苔薄白，脉数。综合考虑，患者为三阳合病。因患儿 家长第 2 天即将出差，立即疏方小柴胡汤合大青龙汤，药物 如下: 柴胡 30 g，黄芩 12 g，法半夏 10 g，党参 15 g，生甘草 10 g，生姜 3 片，大枣 30 g，生麻黄 6 g，杏仁 10 g，桂枝 10 g，生石 膏 90 g，芦根 120 g。当晚急煎，频频服之，至夜间 12 点全身 汗出，热退身凉，体温 37. 1 ℃ ，第 2 天晨起体温 36. 5 ℃ ，未 再服药。 案二: 患儿，女，2 岁。因“发热 3 d”于 2018 年 3 月 14 日 微信就诊。3 d 前开始发热，体温高达 39. 6 ℃ ，于当地医院 就诊，查血常规，中性偏低，淋巴偏高( 具体报告未见) ，考虑 病毒感染，予以蒲地蓝口服液、小儿豉翘清热颗粒口服清热 解毒，体温超过 38. 5 ℃ 时予美林、泰诺林口服退热，但未见 明显改善，仍发热不退，精神萎靡，为求进一步治疗就诊。刻 下: 身热无汗，体温 38. 7 ℃ ，精神萎靡不振，需要家长一直抱 在怀里，咽痛，偶有咳嗽，黄黏痰，唇红，口气不重，口干，欲冷 饮，纳差，恶心，昏昏欲睡，大便干，小便黄，舌暗红，苔薄白，脉未见。综合考虑，患者为少阳阳明合病。疏方小柴胡汤加 味，药物如下: 柴胡 18 g，黄芩 10 g，法半夏 6 g，党参 15 g，生 甘草 15 g，生姜 3 片，大枣 30 g，生石膏 60 g，芦根 120 g，鱼腥 草 30 g，桔梗 10 g。1 剂。当晚煎服，勉强喂进 1 勺。第 2 天 晨起体温 38. 2 ℃ ，告知“下午体温还会继续升高”。家长不 得不开始 重 视，上 午 连 续 喂 药 3 次，下 午 全 身 大 汗 出，至 17: 00已经不烧，体温 36. 2 ℃ ，咳嗽咳痰减轻。后体温再未 上升。但 3 d 后家长告知，患儿仍精神萎靡，脐周疼痛，每天 睡 17 ～ 18 h，偶有咳嗽，矢气不多，偶有打嗝，纳差，不欲饮 食，舌暗红，苔白，脉未见。疏方小柴胡汤合半夏厚朴汤，药 物如下: 柴胡 12 g，黄芩 6 g，法半夏 5 g，党参 10 g，生甘草 10 g，生姜 3 片，大枣 5 枚( 切) ，厚朴 6 g，茯苓 10 g，苏叶 8 g。再 服 2 d，诸症消失，已经能出去玩耍。遗憾的是，在普通门诊 就诊的患儿，因药典剂量限制，不得不将处方剂量改为成人 量的 1 /3 ～ 1 /4，多将柴胡改为 15 g，生石膏改为 20 ～ 30 g，芦 根改为 30 g，鱼腥草改为 15 g，其疗效可想而知。 4. 2 大剂量麻黄宣肺开窍治疗安眠药中毒昏迷不醒 在运用麻黄汤催醒治疗安眠药中毒昏迷方面，黄仕沛先生和笔者的医案也较好地体现了大剂量和小剂量之间的量 效关系。 案三: 黄仕沛曾受邀会诊过 1 例安定中毒昏迷 72 h 的病人，患者为女性，80 余岁，既往有抑郁症病史，1 周前曾 用绳勒颈自杀未遂。2013 年 12 月 19 日晚上自行 1 次吞服 超过 120 片阿普唑仑，10 片酒石酸唑吡坦片，10 片富马酸喹 硫平片。超过 7 h 后，家人发觉其昏迷不醒，随即送至广州某 三甲医院 ICU 抢救，治疗 3 d 仍然昏迷不醒。21 日下午邀请 黄仕沛会诊，建议用麻黄汤鼻饲，具体药物如下: 麻黄 30 g，桂枝 30 g，杏仁 15 g，甘草 30 g。22 日下午 4 点半开始服药， 20 min 后患者额上汗出，5 点半可睁眼。晚上再服 1 剂，全身汗出，已经苏醒，后连续 3 d 均汗出涔涔［10］。 案四: 笔者也曾运用麻黄汤治疗 1 例安眠药中毒昏迷长达 46 h 不醒患者，女，82 岁。主因“发现昏迷 2 h”入院，入院 症见: 神志昏迷，意识模糊，呼之不应，呼吸急促，口唇紫绀， 口吐白沫。既往有慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ型呼吸衰竭、冠心 病、心衰、阵发房颤、高血压、糖尿病、脑梗死等病史。查体: HＲ 130 次 /min，房颤律，BP 140 /66 mmHg，SPO2 69% 。球结 膜水肿，双侧瞳孔缩小，压眶反射、对光反射迟钝。双肺呼吸 音粗，可闻及湿啰音，双下肢轻度水肿，四肢肌力 0 级，病理 反射未引出。辅助检查: 全血细胞分析 + CＲP: WBC 11. 46 × 109 /L，NEUT 9. 29 × 109 /L，LYMPH 13. 5% ，CＲP 1. 88 mg· L － 1 ; 生 化 + 全 血 肌 钙 蛋 白 I: Cr 120. 7 μmol·L － 1 ，UA 638 μmol·L － 1 ; DIC 初筛试验: D-Dimer 0. 69 mg·L － 1 ; 快速血气分 析: pH 7. 148 ，PO2 65. 1 mmHg，PCO2 88. 3 mmHg。随即给予 无创呼吸机辅助呼吸，S /T 模式，化痰、解痉、平喘、利尿等对 症支持治疗。当天 18: 00，家属电话告知值班大夫，在患者房 间的垃圾桶里找到 1 盒艾司唑仑的空盒子。据此推测，患者 入院前很可能自行服用 20 片艾司唑仑( 既往患者晚上 8 点 左右睡觉) 。临时予盐酸纳洛酮注射液 2 mL 静注以拮抗安 定中毒。但至第 2 天患者仍然昏迷不醒，患者家属拒绝一切有创抢救，不接受床旁血滤。受黄仕沛运用麻黄汤催醒的启 示，遂亦步亦趋，征求家属同意后随即行胃管置入术，鼻饲麻 黄汤原方。处方如下: 生麻黄 12 g，桂枝 10 g，炒杏仁 10 g，甘草 5 g。急煎 1 剂，浓煎 50 mL。下午 4 点开始喝药，2 h 后， 患者呼之能睁眼，询问本人，患者与老伴生气后有轻生念头， 因此在入院前 1 天睡前口服 20 片艾司唑仑。明确诊断: 安 定中毒。由此可见，同样是运用麻黄汤催醒，但黄仕沛运用 30 g 麻黄后患者 1 h 即苏醒，而在本案运用 12 g 麻黄后患者2 h 后才苏醒; 另外，30 g 麻黄导致患者“连续 3 d 均汗出涔 涔”，但 12 g 麻黄却没有该副作用，且患者入院时有快速房 颤，服用麻黄汤后竟能自行转窦，并无血栓事件发生。 4. 3 大剂量瓜蒌宽胸散结治疗剧烈缺血性胸痛 在 CCU 仔细观察过运用大剂量瓜蒌治疗急性心肌梗死 顽固性胸痛的病例。案五: 患者某，男，84 岁。20 年前诊断 为“冠心病，三支病变”，患者拒绝支架及搭桥术，一直采取保 守治疗，反复入院。1 d 前再次出现胸痛加重，就诊于本院急 诊，予以对症治疗。后以“急性非 ST 段抬高型心肌梗死”收 入本科。入科后随即体温升高，高达 38. 8 ℃ ，身热无汗，无 咳嗽咳痰。予以盐酸莫西沙星注射液抗感染治疗后体温降 至正常。复查 CTNI 上升 4. 34 μg·L － 1 。胸痛未见缓解，静息 时疼痛，活动后加重，口干，纳差，眠差，大便未行，小便黄，舌 质红，舌苔薄白，脉弦。考虑发热导致心梗，加重心肌缺血，静脉给予硝酸酯类扩冠，中药予以瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸 汤宣痹通阳，方药如下: 瓜蒌 30 g，薤白 20 g，制半夏 12 g，黄 连 10 g。水煎服，日 1 剂。同时给予硝酸甘油、消心痛、速效 救心丸、麝香保心丸口服，但均不能缓解胸痛，一夜胸痛发作12 次。第 2 天查房，考虑缺血改善不明显，予以尼可地尔以 改善微循环以止痛。同时，不禁沉思，古人也会面临如此重 症，又该如何处理? 古人治疗胸痹心痛主要依靠瓜蒌剂，为 什么该患者丝毫无效? 重读原文，发现原文瓜蒌剂量为 1 枚。曾经见过 1 枚鲜瓜蒌大约橘子大小，其质量肯定在 30 g 以上，同时尝试将瓜蒌剂量调整为 60 g。当晚急煎 1 剂。患 者服药后，一夜平稳，再未发作胸痛。第 3 天查房，考虑是否 为尼可地尔的作用尚不能排除，予以停服尼可地尔，继续口 服大剂量瓜蒌薤白半夏汤，后患者再未出现胸痛不适，考虑 其改善胸痛作用与尼可地尔无关。 从本案可知，在运用 30 g 瓜蒌时，患者仍然频繁发作胸 痛，但当将其剂量调整为 60 g 时，胸痛明显改善。受此病例 启发，立刻意识到，瓜蒌就是“东方的硝酸甘油”“古人的他 汀”，瓜蒌的剂量是其起效关键。后来再治疗冠脉临界病变，或者不符合支架植入标准的急性心肌梗死、不稳定性心绞 痛，或不能血运重建的三支病变时，一律采取大剂量瓜蒌。 经验是，必须要将瓜蒌用至极量，用到患者腹泻为止，“以知为度”。一般 30 g 以上，如无明显腹泻等不适，将其剂量逐渐 增大至 90 g，长期维持。 本文主要内容发表在中国中药杂志 2018-06 点击参考阅读《伤寒论》与急危重症系列 |
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