滋阴说

承叶氏之遗说而祖述之者，皆以滋阴为治温之要著。

吴鞠通曰：“热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死也，真能体味斯言，思过半矣。”汪刃庵曰：“叶氏必以保津液为要。”

王孟英曰：“(阴)耗之而未尽者，尚有一线之生机可望，若耗尽而阴竭，如早苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷济耶。”

吴坤安曰：“大抵温病之证，阴精内耗，阳强无制，新邪一触，则燎原之势，直从里发，故初起即见壮热烦渴口千舌燥等证，而以存津液为要旨。”

叶氏子雨，对滋阴疗法有微词，陆九芝则深致不满，痛加惩创。

叶子雨曰：“治温暑保津液，固为第一义，知泻其阳之有余，即所以补其阴之不足，则进乎道矣。”

陆九芝曰：“急去邪热，阴始可保，一去其热，阴即不伤。”

又曰：“盖人之所病者寒也热也温也，只去其寒与温与热，其人而阴本不虚者，无伤也。即其人而本属阴虚者，亦无恙也。乃不防其阳盛伤阴，而独防阴虚邪恋，于是防其劫津，防其发疹，防其风动，防其热入心包，至末而防其脱，夫既曰劫曰发曰动臼入，则自有劫之发之动之入之之物，在不去其劫之发之动之入之之物，而药反留邪以劫津，引邪以发疹，助邪以动风，领邪以入心包，而同归于脱，防云何哉。阳之方盛，徒曰存阴，阴既不能以些微之药而存，而三五日间阳邪之足以伤阴者，方且势如奔马，涸液枯津，是其阴之伤于药后者，不更甚乎。总之，使病速去，阴始不伤，欲保其阴，必速去病，去病之药，十余味耳，亦甚平常，并非险峻，有历验者，非空言也。”

又曰：“然则生地石斛，将始终不可用乎，则又非也，当夫芩连石膏二三剂后，热退身凉，神清脉静，得此八字佳境，已出死关，而津亏液伤，元阴尚难遽复，稀粥烂饭，胃纳始得微开，即以生地养阴，石斛养胃，徐徐而作善后之图，亦为耍药，只是迟早先后间，则有确乎其有不可易者。”

临证指南中温热门席姓一案，叶氏谓古人立法，全以育阴清热，仿河间浊药轻投法，不为上焦热阻，下焦根柢自立，冀其烦躁热蒸自缓，用蓟则熟地之炭、远志之炭、淡苁蓉、川断。五味等补肾敛涩之药，腻隔留邪，卒至不救，以生地滋阴，取其甘寒多液，易为熟地，烧之成炭，则尤育阴之下乘矣。

滋阴之法，导源手朱丹溪，然丹溪之治温热病，无一滋阴方，支谓黄连、黄芩、栀子、黄柏降火，非阴中之火不可用，其说当否，姑置不论，然丹溪之意可知矣。故天士滋阴之法，非纯乎丹溪者也，袭古说而遗其半，以移治不可滋阴之病机，则其悖谬而偾事也固宜。

叶氏以辛凉轻剂冶犯肺之温病，寻常感冒，或足以了之，若肺胀(此处以肺胀代肺炎)则轻剂无能为力，故陆九芝曰：

“果如其说，则所称温热者，不过小小感冒，即俗所谓小风热小风温，如目赤颐肿喉梗牙痛之类，却只须辛凉轻剂，其病立愈，然何以不出数日，遽入心包，为一场大病，以至于死，若不数日而病即入心，即可死者，则必非如其所说只须轻剂之辛凉，且何以如其所言，不即愈于辛凉之轻剂耶。”

盖可以辛凉之轻剂愈之者，不过如九芝先生所说之小风热小风温，而辛凉轻剂所不能愈者，则肺胀之类也。以轻剂统治一切，此叶吴之所以流毒于无穷也。九芝先生以葛根芩连治温病，此但可以疗肠窒扶斯耳，肺胀则亦非其治也，故渊雷师曰：

“九芝先生痛斥吴瑭，诚非无的放矢，然以葛根芩连为温病主方，犹求得为定论，观温热风温之证候，舍麻杏石甘及白虎，殆无的当之方矣。”

渊雷师以此二方治仲景之谓温病风温，固坚卓不易，以麻杏石甘移治叶派温病中之肺胀，亦巧合无间。

金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七，有肺胀三条。

“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”

“咳而上气，此为肺胀，其人目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤。'(渊雷师曰：“此条证候，是毛细支气管炎及肺炎，其咯痰呼吸，非常困难，又易成水肿，此因呼吸困难肺循环郁血，弓(起全身急性郁血故也。”越婢汤为麻黄石膏半夏生姜大枣甘草)

“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”

“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，下利又加甚。”(按：此节注家亦释为肺胀，丹波元坚云，肺胀一证，诸家未有云后世某证者，考下文云，肺胀咳而上气，又云，咳而上气，此为肺胀，由此观之，即后世所谓呷嗽哮嗽之届，巢源云：痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽。本事续方云，哮嗽如拽锯是也。渊雷按：呷嗽哮嗽之证候，即支气管性气喘，支气管性气管炎及支气管性肺炎也。)

以旧说考之，则肺胀之所包含，不止肺炎一病，以肺炎属肺胀，则事理俱惬，以肺胀为肺炎，则不合逻辑，故吾以肺胀名肺炎，亦假定之辞耳。

肺胀之治，着重于麻黄石膏，金匮治肺胀两方，皆以麻黄石膏为主药，章太炎先生有论肺炎病治法一文，殊精绝，节录如下：

“肺炎者，亦伤寒温病之一部也，审为肺胀，宜越婢加半夏汤，其咳嗽发热喘息不甚者，无汗宜小青龙加石膏汤，有汗宜麻杏石甘汤，非准疗之候也。然当视其脉浮大有力者，或浮紧有力者，乃可任此不疑，非是则当变矣。盖咳嗽发热，未见危侯，数日身忽壮热，加以喘息，脉反微弱，直视撮空，丧其神守者，此肺虽填满，而脉反更瓠落，血痹不利，心脏将绝，予见西医治此，有用强心剂，获神清喘止，其热浙退而愈者，初疑其偶然，推问乃知有法，且云，其专主强心，虽不冶喘咳亦效，此证在伤寒论中，当以真武汤加干姜五味细辛为主，盖神明不倾，则直视撮空自已，血脉调利，则热势自衰。喻嘉言治赵姓案，见其咳声窘迫，壮热不退，脉数无力，肌肤枯涩，医者用河柳犀角，表里不解，且引热邪直入心包，颠悸无伦，视胃实诂语，更增十倍，乃至体如烟熏，直视摇头，而终谓当用麻杏石甘汤主之(诵穆按：寓意草赵氏治案略云，“赵公太史孟冬末，三公郎患伤寒，医药无效，渐至危笃，先日进白虎汤，其热稍缓，次日进人参白虎汤，其热势渐重，皇皇求医，因而召诊，余闻其咳声窘迫，诊其脉数无力，壮热不退，肌肤干涩，沉困不食，谓太史日，此病大难，惟不肖尚可悉心图成，以报知已，疏方用仲景麻黄杏仁石膏甘草汤四味，太史韪之，其房中女伴，以不省官话，兼求悉余之生平，争用本地经验名家，乃至服河柳而表终不解，服犀角而里总不解，且引热邪直攻心脏，其颠悖无伦，较胃实站语，更增十倍，医者始辞心偏不可救药，末几，阳反独留，形如烟熏，发直头摇，竟成心绝之候，此段疑案，直若千古不决，孰知有麻黄杏仁石膏甘草汤，为扶危救颠之大药也哉，盖伤寒一证，虽云传足不传手，其实足经而兼手经者恒多，医者每遇足经六传之病，尚尔分证模糊，至遇兼手足二经之证，鲜不五色无主矣，足经譬西北也，手经譬东南也，道里之远近不同，势白不能以飞渡，然乘衅召邪，阻险割据，岂曰无之，今病者为足太阳膀胱足阳明胃经二经合病，既已难任，更加二经之邪，袭入手太阴肺经，所以其重莫支，手太阴肺者，主统一身之气者也，气通则汗出，气闭则汗壅，从前发汗而不得汗，驯至肌肤枯涩，岂非肺主皮毛，肺气壅闭，津液不通，漫无润泽耶，如某先生尝患鼻齇，咸谓肺气不清，鼻间窒塞，所以邪易凑入，才病外感，便当早为足经传手经之虑，通其肺气之壅，俾得汗出邪散，始称明哲，此病为足太阳膀胱足阳明两经合病，则足太阳之邪，由背而贯胸，足阳明之邪，由胸而彻背，肺为华盖，覆于胸背之上，如钱公素无肺患，尚且咳嗽紧迫，岂居恒肺气不清之体，可任两经之邪交射乎，又况手与手膜属相连，以手经而传手经，其事最便，所以才一用参，随领注肺之邪，直攻心脏，正如足太阳之邪，误用葛根，即领其邪传入阳明之例耳，不然，伤寒之邪，过经不解，崇蕴日久，不过袭入厥阴心包络已耳，岂有直攻心脏之理哉。”按嘉言此案，如伤寒传足不传手，袭太阴肺经，通其肺气之壅，注肺之邪直攻心脏，袭入厥阴心包络等语，与天士持论相类，疑天士之温病学说，本从嘉言套出，草蛇灰线，全体在隐约间矣。)然后可治脉紧血盛者耳，脉既无力，则解弛不收，其血自痹，麻杏石甘，适足以增痹而重虚也，麻杏石甘汤断非其治，明如喻氏，而犹不达于此，然其药既末下，故世人莫能显征其失焉，或者乃引叶氏温邪犯肺，逆传心包之说，以皮附病机，然苟非血痹，虽邪热袭心，祗为懊侬不眠而已，栀豉猪苓，黄连阿胶诸方，多足治之，安有直视站语诸危候也(诵穆按：太老称血痹不利，即肺炎之肺循环郁血也，直视撮空，丧其神守，即叶氏之逆传心包也，病机相通，绝非皮附，苟有呼吸器病之症状，即须治呼吸器病之药剂，栀豉猪苓，隔靴搔痒，至强心药之推进血行，以散郁血者，不得与栀豉猪苓等视)。血不痹者，专责之肺，自是小青龙越婢之治，血若痹者，此乃危及少阴，必责之心，乃为真武之治，仲景制真武一方，用心审谛，度越常蹊，而世人但以治老衰虚喘，其于外感咳嗽，则宋见用此者，于今乃知其精绝也。

按麻黄能扩张末梢血管，以散郁血，太老谓麻黄不利于血痹，非确论也，若脉搏微弱，则与真武合剂，即弊害不生，尝见患肺胀而脉搏微弱者，中医进麻杏石甘，西医为之注射强心剂，中西合治而愈，即令得效之由，独归强心，然麻黄之无碍病体，可以概见，太老评寓意草赵氏一案(即肺炎病治法中所引)谓彼病服白虎汤稍退者，乃暂时劫止之力，于病无损，吾以为肺胀徒服真武，虽能推进血行，然亦于病无损，必佐以消炎镇咳之麻杏石甘，其效始速，真武主药为附子，时医之所畏忌，故华实孚先生尝以六神丸代附子，六神丸中有蟾酥，卓著强心之效，虽作用较缓，然可以稍减时医之疑惧。

临证指南治肺胀，大抵用辛凉轻剂，相习成风，莫或之改，今骤易麻黄等之辛温，必相顾骇异，然时医宗师之温病条辨，亦曾以麻桂治喘，则吾侪以麻黄治肺胀，本在情理中，亦事理之当然必然，平凡无奇，无所用其骇怪者也。

温病条辨下焦篇第47条云：“秋湿内伏，冬寒外加，脉紧无汗，恶寒身痛，喘咳痰稀，胸满舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀，小青龙汤主之。脉数有汗，小青龙去麻、辛主之。大汗出者，倍桂枝减干姜加麻黄根。”

第48条云：“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。”(按：此肺胀也，喉哑失音，病势已剧。)

此二条在下焦篇寒湿门中，前一条有寒象，后一条则鞠通亦自言为当清之证而用麻黄，则麻黄之无害于清可知，而古人配合方剂之妙，尤不可思议也。

温病条辨上焦篇，由第一条至第八条，病势逐渐加重，第六条但咳，身不甚热，用辛凉轻剂桑菊饮，第八条脉浮大而芤，汗大出微喘，以麻杏石甘为最的当，白虎退热，为暂时劫止，于病无损(见前)，终无补于病机，唯麻杏石甘，能为挽救，即虑其汗大出而脱，则以强心药和入麻杏石甘汤中，决无虚脱之变也。

喘促当清，知用麻杏石甘，此鞠通一隙之明也，然迟迟之于下焦，而不用于上焦篇第八条用白虎加人参汤之际，病机一失，遂不可收拾，其后玉女煎犀角地黄汤合银翘散清官汤等，皆于病无损者也，而病者从此绝望矣，故鞠通知用麻杏石甘，不得不谓一隙微明，惜乎求尽麻杏石甘之用也。

昔有某公，谓治疗湿温，当先以燥湿之药，使之化燥，然后一下而愈，此行险徼幸，而吴鞠通三仁汤之遗法，以冀一中之术也，以旧说言之，则湿固宜燥，温亦宜清，燥湿清温，无能偏废，徒用燥湿，则病随药变，足以速神昏站语之驾，此治术之下驷也，予于湿温之治，粗有所得，异日当别为专篇以论之。关于温病之讨论，至此暂告一结束。

温病问题，为近百年来争执之焦点，其学说之庞杂凌乱，足以炫人耳目，尤妙在叶吴孟英诸君，以内经仲景之温病学说，与己之温病学说，扰混一起，如油入面，不可复别，而叶吴之学说，转以内经仲景为护符，吾着笔之初，发愿欲将此纠缠不清之间题，澈底解决，以内经仲景之温病，还之内经仲景，以叶吴孟英之温病，还之叶吴孟英，抽茧剥蕉，逐层揭去，而叶吴之真面目，乃水落石出，而无从掩饰，然后其是非可得而评焉，伏气新感，其说凿空，以寒温为伤寒温病之鸿沟，亦为郢书燕说，温热家以为伤寒温病，绝对不同，吾则并时行之界线而破之，吾自信解决温病上之各种问题，寻根究底，亦有相当之魄力，惟学识谫陋，必多谬误，海内贤达，幸加指正，吾著此书竟，吾深感先哲时贤饷遗我之厚，吾愿永远作荷戈执旗之小卒，为中医之学术而努力。(《温病论衡)》

柴按，此篇对叶派治术之批评，主要集中于二点：1、谓治温热病要以撤热为第一，撤热才能保阴，而叶派治温病，撤热不力。2、谓轻清疗法作用轻微，如治肺胀，不及麻杏石甘、越婢加半夏诸力显的有力量。热病应以撤热为主，还是应以养阴为主，这一问题，应辨证而定，不可一概而论。但在侈谈壮水制阳，泛用养阴退热的历史条件下，强调撤热之重要性，有针砭时弊之作用。至于轻清疗法(如银翘、桑菊之类)不足以治大病(如脑炎之类)，这是不可否定之事实。惟谢氏认为叶派的轻清疗法对肺胀亦作用轻微，则与杨则民等人意见相一致，值得参考。

评温病条辨

近有淮阴吴鞠通先生，名瑭，著《温病条辨》一书，宗叶氏大意，从河间分三焦立法，引经正名，分析伤寒温病之异，多有发明，其提纲云，“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”此即叶氏所云，温邪上受，首先犯肺之旨也。但将风温、温热、瘟疫、冬温，并为一类，而日初起恶风寒者，桂枝汤主之。不恶寒而渴者，均主以银翘散。以瘟疫改作温疫，仍古体也。又谓吴又可瘟疫论未善，而达原饮一方，过于削伐甚谬。予按此论，不能允当，若又可立法虽偏，其达原饮一方，犹为恰当，不可非之。何故？盖风温为轻清之邪，从皮毛口鼻而入，鼻为肺窍，皮毛肺之合也，故肺先受伤。人感虚风贼邪，而当温暖之候，即成风温之病，四时皆有，温重即热病也，故如温热冬温等名，皆可以风温二字括之，不必另分名目，以省繁惑。惟春为风木司令，而气候温暖，故风温较三时为多耳。若瘟疫一证，由五运六气，主客流行，克贼偏驳所致，如六元正纪大论所云，辰戊卯酉丑未巳亥等岁，或云民厉温病，或云厉大至，民善暴死等，即后世所称瘟疫也。古无瘟宇，温瘟同义。所谓厉者，状其气之凶暴，病之危速，或因秽污之气，与时令之邪，蕴酿而成，故方书又有温毒之名，亦即温厉之意，日毒日厉，总形其邪之恶耳，是以瘟疫一证，病势甚重，初起即厚苔满舌如粉积，邪伏募原，盘踞深固，须达原饮，始能开其浊结，使之传化，故又可有九传之说，历叙证状甚明，而与风温大有不同，非轻药玩宜，且叶氏所云温邪犯肺，正指风温而言，故肺先受伤，今观银翘散方，亦轻清开肺治风温之药，以之治瘟疫，则病重药轻，疫邪结于募原，而用开肺之法，则病深法浅，皆非所宜矣。况桂枝汤，本治风寒之方，用治风温，已不甚合，若瘟疫初起，或有恶寒，多因浊邪内结，营卫气壅，表阳不宣之故，即使外有微寒，而以达原饮开其内结，使营卫气通，内邪外达，则微寒亦散，恶寒自除，岂可用姜桂之辛热，更助热邪步甘芍大枣之甘温，反壅气机乎，可知桂枝银翘两方，均不可以治瘟疫，斯则鞠通辨证未清，立法不当，非又可之方不善也。又上焦篇，化斑汤下方论之后曰，按吴又可有托里举斑汤，不言疹者，混斑疹为一气也，考温病中发疹者，十之七八，发斑者，十之二三，盖斑乃纯赤，或大片，为肌肉之病，疹系红点高起，麻、瘄、痧皆一类，系血络中病也。观此，益见鞠通将瘟疫风温，混而不辨，并非又可不分斑疹也。盖风温以轻清之邪，伤肺家轻清之脏，故初起发热、咳嗽、喉痛、胸痛、颅胀，皆清邪在上也。舌无苔，或有微薄黄白苔，而内无浊结也。如邪郁不解，热入血络而成疹子，疹者，手太阴肺病也。若再不解，则逆传心包，而变神昏痉厥之危证矣。以其邪由肺入，虽传心包，热在血脉，与胃之主肌肉者无干，故风温之邪，但有疹而不成斑也。若瘟疫者，秽浊之邪，客于募原，募原在肺之下，胃之上，故舌苔厚滞，以浊邪壅蔽胃口，胃热郁而成斑，故斑为足阳明胃病也。如募原之邪，由肺外达，则其结已开，邪已化，必作汗而泄，故瘟疫之邪，但有斑而不成疹也。吴又可所论瘟疫，以未见有疹，故不言疹，并非将斑疹相混也。如果瘟疫，又兼风温，则斑疹互现，偶或有之，然募原在里，邪结募原，须用重药，以开里结，则表气亦通，斑化而疹自消。倘用轻药，清肺治疹，则里结不开，疹亦难化，非其法矣，若风温之邪，不兼内浊，非瘟疫证，则发斑者，十无一二，故鞠通言温病发疹，十之七八者，实为风温，而非瘟疫，岂得与又可之论相混哉。又可混称一切温病为瘟疫，是指鹿为马，鞠通又将瘟疫作风温而治，是指马为鹿，其失均也。且经云冬伤于寒，春必病温，此以伏寒化热，乘春阳上升而发为温病，故名春温。仲景所云，发热而渴，不恶寒者，为温病是也。以其内热，故初病即渴，以邪非外感，故不恶寒。与风温之邪，由外感者，又为不同，鞠通亦不辨析论治，各证原流未清，故立法不能尽当也。

又上焦篇，论湿疟一条曰：骨节烦疼，时呕，其脉如平，但热不寒，名曰温疟，桂枝白虎汤主之。此虽本于金匮之文，但其自注云，阴气先伤，阳气独发，故但热不寒，令人消烁肌肉。又次条论痹疟日，但热不寒，或微寒多热，舌干口渴，此乃阴气先伤，阳气独发，名曰瘅疟，五汁饮主之。以上两条，一论温疟，一论摩疟，乃同云阴气先伤，阳气独发，两证无所区别，互相牵混。按内经曰，先伤于风，而后伤于寒，故先热而后寒，名曰温疟。又曰，阴气先伤，阳气独发，故但热而不寒，令人消烁肌肉，名曰瘅疟。是温瘅两疟，因既不同，现证各异，而有内伤外感之分。金匮论瘅疟，文与内经同，论温疟，稍有简异，亦不与瘅疟牵混。盖内经论病源，金匮论治法，文虽不同，意不相远，鞠通将瘅疟经文，作温疟注解，两证牵混不分，岂未读内经疟论耶。又如下焦篇有一条云，秋湿内伏，冬寒外加等语，牵引经文作证，尤乖义理，予另有素问辨疑一篇，再请明者鉴定何如。

再按鞠通云，“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”故立银翘散为主方。又可论瘟疫，邪结募原，故制达原饮为主方。此如仲景之论伤寒，脉紧无汗，主以麻黄汤，脉缓有汗，主以桂枝汤，盖邪既不同，感有深浅，而方药之轻重各异也，夫风温为轻清之邪，伤肺家轻清之脏，故从手太阴始。瘟疫为秽浊之邪，故伤胃口，而结于募原，因胃为水谷之海，浊味所归也，鞠通既云从手太阴始，是论风温之证矣，银翘散皆轻清之药，是治风温之力矣，乃将瘟疫并为一类，而议吴又可之非，则不自知牵混之误，反论他人短长，盖亦疎矣。

或问募原，在胃之上口一说，请细悉之，以定其处，否则恐认隔膜为募原。答曰：详原字之义，似指躯壳内空阔处也，因其空阔，故能蓄邪。经曰：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，则空阔处，无过上焦肺胃之间，以其蓄积阳气，而无浊滓所聚，故云如雾，而又称气海也，素问举痛论云：寒气客于肠胃之间，募原之下，小络急引，故痛。按此言肠胃之间，募原之下，则指募原在肺下胃上之间矣。又疟论云；邪气内薄五脏，横连募原。既云内薄五脏，则在躯壳以内，横连募原，犹在脏腑以外，是募原为半袭半里之界，而在肺下胃上，与膈膜逼近，由此观之，竟以膈膜为募原，似乎不可。若定谓膈膜非募原，实亦相连属也，即如风温轻清之邪，受于手太阴经，内连胸肺，则咳嗽胸闷，而无舌苔，或不妨食，若感浊邪，如瘟疫及湿温之重者，则必脘痞恶食，舌苔厚腻，以其近于胃口，故昔人谓邪入募原也。团在表里之界，故邪从中道而走三焦，则表里之药皆不宜，所以吴又可有达原饮之制，既非手太阴证，岂吴鞠通之银翘散所能治哉。况若书立说，原为明道济人起见，而理虽无穷，是非一定，故愈辩驳则理愈明，余又何敢自信，故亦广求驳正，以期大明斯道，不亦为天下后世之一助乎。(《医门棒喝初集》)

柴按：章虚谷云：“是评成于嘉庆年间至道光乙酉，适吴鞠通先生到吾绍，余将此稿托友请教鞠通先生，而鞠通竟无回报，不知其意究为然否。”余谓《温病条辨》一书，瑕疵极多。章氏为叶派中人，学术观点与鞠通大致相同，故是评之及于其不足处，不及十一。鞠通于此无言以对，似亦自识其学之有未善，故吾人决不可反不辨其瑕瑜而盲从，恽铁樵洞见其症结，但彼时废止派正嚣嚣，故恽氏恐喧宾夺主而不屑琐言之。而今其学之影响，更胜于昔，人且捧其著为经典，此所以余于叶吴之学，不能默默也

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