探讨一、抗凝的必要性——是否扩大化？ 血栓栓塞预防的（专家）建议 A级证据表明：依据成本-效果比，所有存在危险因素的患者均推荐基础抗血栓治疗。 这其中包括施行骨科大手术、髋部骨折和其他创伤需维持延时制动的患者。 对于接受大型骨科手术的患者，我们建议抗栓预防延期至患者出院后，最长至术后35天，而不是仅10至14天（2B级）。
2016年的中华医学会骨科分会的《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》，也继续推荐对于骨科大手术后患者进行抗凝治疗； 抗凝前要进行血栓风险因素评估： Caprini血栓风险因素评估表、Padua评分、Davison评分、Autar评分、WELL’S 评分等 Caprini血栓风险因素评估表——根据危险因素和赋值计算总分和危险程度 注： ①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。 ②*只能选择1个手术因素 探讨二：抗凝的风险与获益——孰轻孰重？ 出血的原因 开始用抗凝药的时间 低分子肝素等药物的质量 是否联合用药 有出血风险的患者不能马上用抗凝药 目前外科医生的顾虑及抗凝现状 目前有症状的DVT在临床并不多见——过分强调 形成的DVT也多为远端的小血栓，不易发生PE 普遍抗凝是一种资源浪费，增加医疗费用，效益比低。 抗凝剂的使用加大了出血的风险 增加了麻醉的风险－－硬膜外血肿的发生 容易导致关节内血肿－－感染 导致伤口渗血－－伤口不愈合 抗凝剂（肝素）导致的血小板减少（HIT）——皮肤淤血、血肿、感染等
2016年的中华医学会骨科分会的《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》 对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。 有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防； 当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。 探讨三：抗凝药物及方法的选择——何去何从？
预防开始的时间 应权衡风险与获益：越接近手术给药，血栓预防的效果越好，但同时出血危险越高。 低分子肝素术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但出血风险相对较高，术后4-6小时给予低分子肝素必须半量给药。推荐术后12-24小时给予低分子肝素。 但是新型口服抗凝剂可以根据药物不同，术后6-24小时给药，即达到了很好的预防效果，又不增加出血风险 探讨四：抗凝的时限——充分与否？
VTE预防的疗程VTE预防的疗程 最佳的疗程很难确立 一些研究表明髋部骨折致命肺栓塞的危险可一直持续到原发意外后30日 对于髋关节置换，A级科学根据表明需延续低分子肝素/利伐沙班预防直到术后4-6周 现在许多其他研究建议对膝关节置换和其他骨科大手术进行类似的预防
综上所述 对VTE高危者应采用基本、物理和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。 应考虑VTE预防和出血风险的平衡。 虽然未发现下肢DVT，但并不能否定PTE的存在。 联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能。 药物抗凝预防的注意事项 由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，所以应遵循每种药物各自的使用原则、注意事项及不良反应，应用时需参照说明书。 对存在肝、肾功能损害的患者，应注意调整药物剂量。 椎管内血肿少见，但后果严重，应予重视。 佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，术前7 d停用氯吡格雷，术前5 d停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。 目前需关注探讨点： 抗凝的必要性——是否扩大化？ 抗凝的风险与获益——孰轻孰重？ 抗凝药物的选择——口服抗凝药或LMWH？ 抗凝的时限——充分与否？ |
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