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心绞痛，心绞痛，心脏不痛怎么是心绞痛？还真的就有“心脏不痛”的心绞痛！ 众所周知冠心病心绞痛是心血管内科常见病，运动、情绪激动或饱餐后的胸骨后疼痛、心慌、胸闷、气短，这些都是比较典型的心绞痛症状，大家也都比较清楚。但是，有一些心绞痛偏偏不是“痛在心上”，其临床表现跟心脏的联系比较小，人们可能就会忽视它，比如牙痛。这不，这样的情况就让我同学石先生碰上了。
58岁的石先生是做装修的，嗜烟，也爱喝点酒，天天在外面帮人家做内墙刷漆，最近总是牙根酸痛，而且总是干活时加重，在医院看了牙科，吃了治牙痛的药也没有任何好转，闲来找我聊天，听了他的叙述，我怀疑他不单纯是牙的问题，可能与心脏有关，遂建议他做个心电图检查看看，他很不理解，说牙痛和心脏有啥关系呀，我说听我的话吧，做个心电图检查下排除心脏问题。 结果心电图报告显示：V3-V6导联ST段压低0.15mv，Ⅰ、Ⅱ、avL 、V3-V6，T波倒置avR、V1导联ST段抬高，结合他的病史，高度怀疑冠心病心绞痛，给他开了单硝酸异山梨酯和复方丹参滴丸口服，五天后来复诊，牙酸痛的症状消失。 实际上像石先生这种情况，并非是牙疼诱发的冠心病，而是牙疼为冠心病心绞痛的一种非典型临床表现。我们都知道，典型的冠心病症状为活动后胸痛，多位于心前区或胸骨后，范围有手掌大小，界限不是很清楚，胸痛常呈压榨感、发闷或紧缩性，也可能有烧灼感，但不尖锐，不像是针刺或刀割样疼痛，可伴有出汗、肩背部不适，每次持续数分钟至数十分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。这是每个医生、甚至许多病人都知道的症状，但事实上心绞痛花样多多，千万别以为都“痛在心上”，研究显示，约30%的冠心病患者表现为上腹痛、左肩痛、头痛，甚至咽喉痛、牙痛、耳痛等所谓“异位心绞痛”的不典型心绞痛表现。
心脏本身是没有痛觉神经的。冠心病导致心肌缺血时，很多代谢产物会累积，如乳酸等物质。这些代谢产物会刺激心脏植物神经发出信号，经植物神经传输到脊髓中枢，而脊髓中枢又同时接收躯体感觉神经的传入信号。不同的人传入的脊髓节段可以略有差异，心脏植物神经的传入节段通常是左胸部、左上肢感觉神经的传入节段，因此多数冠心病人发病的表现为左胸部或左上肢疼痛，但如果神经传入节段偏高就可能表现为牙痛、下颌痛或肩背部疼痛。如果传入节段偏低也可能表现为上腹部疼痛，常被误以为是消化道疾病。因此，如果在体力活动、饱餐、冷空气刺激、情绪变化的情况下，出现上述部位疼痛症状，并且这种疼痛在诱因消失后的几分钟内随之缓解，那这很可能是所谓冠心病“异位心绞痛”的信号。 值得注意的是部分患者可能“不心”、“不绞”亦“不痛”，也就是说医学上心绞痛既不一定是在心脏的部位，也不一定是真正的“疼痛”，可能只是胸闷、气短、呼吸困难、压迫感、紧缩感或其他说不清的难受感觉，但如果发作诱因、持续时间、缓解方式等符合心绞痛症状的特点，也被诊断为心绞痛，这些症状称为心绞痛等同症状，也是不典型心绞痛的表现。而临床上容易误诊的恰恰是这些不典型心绞痛。 冠心病是目前危害人们身心健康的头号杀手疾病,而心绞痛是冠心病发作、心肌缺血加重，进而导致心肌梗死、心脏猝死的重要症状。大量的临床实践表明，冠心病患者发生心绞痛呈不典型性，极易造成误诊、失治、误治，甚至诱发心肌梗死，已成为心源性猝死的主因之一。因此，及早正确地识别所谓“异位心绞痛”和心绞痛等同症状等不典型性心绞痛，尽早实施救治，是冠心病患者预防心肌梗死、减少梗塞范围，防止心脏猝死的重要措施。 临床上常见的不典型性心绞痛有下列特殊表现： 1、牙痛。如上述病例一样，突然牙痛难忍，很容易误认为牙齿发生病变，但服用消炎、止痛片后牙痛非不会减轻，有时反而会加重。心电图检查显示明显的心肌缺血。服用硝酸酯类药物后疼痛缓解。有关临床资料表明，心源性牙痛多伴胸闷，且与酸冷刺激、咀嚼等因素无关。 2、耳痛。临床一些冠心病人发生心绞痛时，出现单侧耳痛。表现为一侧耳部有麻、胀感，或出现针刺样锐痛。除耳痛外，多伴有胸闷、心慌、血压升高等情况。 3、颈痛。一些冠心病人发生心绞痛时，胸骨后疼痛反应不明显，而出现一侧或双侧颈部的跳痛或窜痛。颈痛时多伴有精神紧张、心情烦躁、疲倦无力等症状。 4、咽喉痛。临床常见一些冠心病人心绞痛发作时，仅表现为咽部或喉头部位疼痛，并沿食道、气管部向下放射。检查咽部、喉头部位无明显红肿，扁桃体无肿大，但多伴有胸闷堵塞、窒息样感觉。 5、面颊痛。少数冠心病人心绞痛时，表现为面颊部的疼痛。面颊疼痛为锐痛或窜痛，多伴有神经紧张、心前区憋闷不适的症状。 6、上肢内侧痛。一些冠心病人心绞痛时，表现为左侧或双侧上肢内侧疼痛，由肩、臂部向肘、腕、手指部放射，但有时亦可表现为肘、腕、手指单独疼痛。疼痛的性质多为窜痛或痉挛性疼痛，伴有麻木、沉重感。但检查时关节无红肿疼痛，活动也不受限制。 7、下肢痛。有些冠心病人发生心绞痛时，仅感觉单侧或双侧下肢痛。疼痛能由大腿部向足部放射，容易被误认为是足部病患。 8、肩痛。一些冠心病人发生心绞痛时，仅表现为左肩胛骨部疼痛。疼痛反复出现，久治不愈。 9、上腹部疼痛。冠心病人出现上腹部或剑突下或右上腹疼痛，疼痛呈跳痛、灼痛、针刺样痛，并伴有沉重感。但进行上消化道造影、肝胆B超检查时无异常发现。 10、头痛。冠心病心绞痛导致心肌梗死时，可表现为不同部位神经系统障碍，有时可发生持续性、压迫性或阵发性头痛或偏头痛。特别是中老年患者若出现不明原因的头痛，应考虑心绞痛或心肌梗死可能。 不典型心绞痛需要与哪些疾病作鉴别诊断？
2、以肩痛主要表现的心绞痛，需要与肩周炎、颈椎病相鉴别。这些疾病一般伴有手部麻木或患肢活动障碍，手臂上举或背伸肩部疼痛，但与情绪变化和运动量大没有关系。如果是颈椎病引起的颈椎C或MRI检查可以明确诊断。特别是男45以上，女50以上如果劳累后出现颈肩部不适、上臂麻木或不适，不要单纯的认为是肩周炎或颈椎病，需要及时就医，明确病因，排除心脏问题。 3、以咽喉痛为表现的心绞痛，需要与上呼吸道感染性疾病相鉴别。检查咽部、喉头部位往往无明显红肿，扁桃体无肿大，也不伴有咳嗽、发热、鼻塞等上呼吸道感染的体征，若按上感治疗未见好转，应及时描记心电图，并请心内科医师会诊协助解决。
4、以头痛为主要表现的心绞痛，需要与脑血管病、脑部占位性病变鉴别。这些一般伴有相应的定位体征，如肢体活动障碍等，行脑CT检查可以明确诊断。 最后谨以一句话提醒包括我在内的所有的医生朋友和患者朋友们，头顶以下、脚底以上，所有与活动相关或者你无法解释的疼痛症状，请千万考虑冠心病心绞痛的可能，千万别以为心绞痛一定“痛在心上”。
参考资料： [1]韩敏,冯莉,李雅群.老年非典型性心绞痛相关因素分析[J].中国实用医药,2011,6(34):30-31 [2]许俊堂.心绞痛的诊断和鉴别诊断[J].中国临床医生,2003(09):19-21. [4]裴雁璐.不典型心绞痛的临床诊断分析[J].临床合理用药杂志,2014,7(15):66-67. [5]董国菊,李立志.不典型心绞痛临床诊断思路及体会[J].中国误诊学杂志,2011,11(09):2143-2144.
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