【原】上腹痛、左肩痛、头痛都有可能是心绞痛，异位心绞痛可以这样判断！

心为君主管全身，

疼位不定难找根，

牙颈肩臂腹下肢，

放射位置要留神。

这首顺口溜绝大多数的医学生在校期间都背过，也是本文的主旨所在，如果你表示看不懂，没有关系，看完本文再重新回顾这首顺口溜，一定会发现这是首“神诗”。

在临床中我们接触过很多“大题小做”的心绞痛患者，明明已经是严重的心绞痛了，却因为对心绞痛症状不了解而延误了治疗的最佳时机。一说起心绞痛，可能很多人都会觉得应该就是心窝痛。的确，典型的冠心病症状就是活动后胸痛，这是每个医生、甚至许多病人都知道的症状，但事实上心绞痛花样多多，存在很多表现为“不心、不绞、不痛”的心绞痛，千万别以为心绞痛只“痛在心上”。

研究显示，约30%的冠心病患者表现为上腹痛、左肩痛、头痛，甚至咽喉痛、牙痛、耳痛等所谓“异位心绞痛”的不典型心绞痛表现[1]。

心绞痛是什么？

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。心绞痛按照临床表现，可分为典型心绞痛症状、不典型的心绞痛症状。

典型心绞痛症状

典型心绞痛症状是大家都熟悉的一类症状，指突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，通俗的讲就是“心窝痛”。常在劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克也会诱发。这一类心绞痛往往持续时间较短，很少超过15分钟，且可以通过休息或含服硝酸甘油缓解[2]。

非典型心绞痛症状[3]

心脏：“不心，不绞，不痛”，但我真的在“绞痛”

1

病痛持续时间过长

有的心绞痛发作持续时间比较长，甚至超过三十分钟。含服硝酸甘油效果也很差，常常会含服两到三片都不见效果，常见于一些冠状动脉病变非常严重的患者；当然也有可能发生了很严重的心肌梗死。不管什么原因。

2

疼痛部位不典型

如表现为肚子痛(尤其是上腹部疼痛)、左边肩膀疼痛，少数还表现为咽喉痛、牙痛等，但多数同时伴有前胸发闷或闷痛，这主要与串痛有关，医学上称之为放射痛。

3

无症状性心肌缺血

近年来随着诊断技术的提高，尤其是动态心电图的临床应用，发现许多中老年人有一过性、甚至持续较长时间的心肌缺血发作，但当时患者并无任何症状，医学上把这种情况称为“无症状性心肌缺血”。

无症状性心肌缺血患者预后不一定就比有症状的好，甚至因为无胸痛发作，长期得不到有效治疗，知道发生危及生命安全的事件或发生了心肌梗死时才被重视，这时往往失去了最佳治疗时机，甚至可能造成不可弥补的损失，故应当引起重视。

4

疼痛的性质改变

有的患者尤其是糖尿病患者和老年人，心绞痛发作的时候没有明显的疼痛感，而是表现为胸闷、憋气、呼吸困难，少数还可能表现为有咽喉部阻塞感，卧位发作时常被迫坐起，类似于心衰发作，这种情况与心肌缺血导致的心脏功能暂时性降低有关系。

5

表现为其他症状的心肌缺血

有的心绞痛发作并不是以胸痛方式出现， 而是表现为心律失常、突发的心功能不全、脑中风表现。

为什么会出现“不心、不绞、不痛”的非典型心绞痛？

心脏：某种意义上，其实我是一个没有感情的器官。

其实心脏本身是没有痛觉神经的（心包的脏层和壁层内表面无痛觉神经）,只在第五或第六肋间水平以下的壁层外表面有膈神经的痛觉纤维分布。所以在心心肌缺血、缺氧的情况下只会产生一种弥散的，且定位不准确的内脏痛。

但是心脏痛觉纤维与肢体体表部位的感觉神经进入同一脊髓节段，即左肩左上肢与心脏受同一节段脊神经的支配[4]，所以心绞痛时多向左肩、左上肢内侧放射。(下图以左肩为例)。

但如果神经传入节段偏高就可能表现为牙痛、下颌痛或肩背部疼痛。如果传入节段偏低也可能表现为上腹部疼痛，常被误以为是消化道疾病（情况和上图左肩类似）。

因此，如果在体力活动、饱餐、冷空气刺激、情绪变化的情况下，出现上述部位疼痛症状，并且这种疼痛在诱因消失后的几分钟内随之缓解，那这很可能是所谓冠心病“异位心绞痛”的信号。

大量的临床实践表明，冠心病患者发生心绞痛呈不典型性，极易造成误诊、失治、误治，甚至诱发心肌梗死，已成为心源性猝死的主因之一。及早正确地识别所谓“异位心绞痛”和心绞痛等同症状等不典型性心绞痛，尽早实施救治，是冠心病患者预防心肌梗死、减少梗塞范围，防止心脏猝死的重要措施。

如何自我判断心绞痛[5]？

1

疼痛的部位

心绞痛大都在胸骨后或胸部的心前区，也可能出现于上腹部至咽部之间的任何部位。

2

疼痛的范围

心绞痛的疼痛范围往往是一片，患者可比划出一个大概部位而不能指出确切部位，凡是能指出确切疼痛点的都不是心绞痛。

3

疼痛的性质

老年人的心绞痛常以钝痛和灼痛为多见，疼痛程度不如年轻人剧烈，且老年人的心绞痛不是一种疼痛感觉，而是一种难以描述的不舒适感觉，凡是疼痛为针刺样、刀割样者往往不是真正的心绞痛，而可能来自其他脏器的疼痛。

4

疼痛的放射

心绞痛时往往不仅仅是胸部疼痛，还常常放射到肩、上肢、颈或脊。放射到左肩或左上肢，由前臂内侧直达小指与无名指这一范围多见。

5

疼痛的起始

心绞痛由暂时的缺血与缺氧缓慢开始的，起初疼痛较轻，经数分钟后达高峰。如一开始就是剧痛，以后逐渐减轻，往往不是心绞痛。

作者介绍

王健

 复旦大学附属中山医院全科

王健，全科医学科，副主任医师，擅长消化系统、心血管系统等多种疾病的诊治与健康咨询。

参考文献：

[1] 陈世华.非典型心绞痛患者冠状动脉病变与冠心病危险因素的关系[J].实用中西医结合临床,2018,18(10):119-120.

[2] 郝浩.不稳定型心绞痛患者采用硝酸甘油和地尔硫卓治疗的疗效及不良反应研究[J].中国实用医药,2017,12(12):108-109.

[3] 詹春霞.健康教育护理对非典型心绞痛患者健康知识掌握度、治疗效果及住院时间的影响[J]. 中国实用医药,2018,13(32):166-167.

[4] 张文斌,熊抗辉,张宇飞,马文领.经颈上节传递心脏痛感觉信息的迷走神经传入通路[J].解剖学报,2002(02):140-143.

[5] 王阶,李军,毛静远,邢雁伟.冠心病心绞痛主要证型的辨证诊断标准[J].中国中西医结合杂志,2018,38(02):154-155.