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编辑整理 邢思明 如何收获“意外的”疗效 导读 今天安医生先给大家发一则启发性案例： 安医生提笔边写简短的病历，边思考如何处方用药。有了，提笔开出逍遥散加合欢皮、夜交藤，5付。也给老板添点活，让他自己熬药。 这老板很守时，五天尽头，再来复诊，继续原方。直至15剂，再守时复诊，问其疗效，回答是“稍有点效果”。安医生考虑再三，决定易方。小老板却劝说“我这是慢性病，中药来的慢，总要有个过程”。那就继续原方。安医生心想：我这医生好当不？这叫老板人傻，钱好挣。就这样服至40剂，小老板伸出大拇指直夸“老医生就是老医生，脉力好！经验丰富，一会儿我请您！”。安医生心想果然是“医生好当，钱好挣，老板傻”。 几杯酒下肚，罗老板挽起裤腿，安医生见下肢完好，没有任何异常。罗老板说道：“我这双下肢原先有顽固的皮肤病，挽起裤腿都骇人。从本地到省会，再到首都北京，无一次有效。就是天津市教授的药有点效果，最后也不了了之。这次安医生把我十几年的顽固皮肤病彻底治愈了，感谢啊！” 问题来了：十几年的顽疾意外治愈，是瞎猫碰见死耗子？还是必然结果？ 安老师反复强调整体观念、辨证论治是中医的精髓，也是中医的生命。那种头痛治痛，脚痛治脚的医生，连老百姓都知道那不叫中医，那叫“蒙医”。有句老话，相信大家都知道：有诸内，必形诸外。某些中医教授、大师们，嘴里说辨证论治，实际到了临床，早抛之脑后了。这位病人从本地治到首都，没有一位大师有整体观念，就是死死盯住皮肤病，要么就是虫子药，要么就是石头药，要么就是搜风祛湿……论起病来一套一套的，到了临床就一叶障目，不见整体，哪里还再愿多问病人一句话？早把辨证论治抛到九霄云外了。胡希恕大师说：咳嗽，你用了大量的镇静止咳嗽药，最后把感冒给治忘了。失眠，你用了大量的镇静安神、养血安神药不效，最后人家一剂大承气汤好了。这是为什么？因为你忘了，胃不和则卧不安。 下面是一则高血压的病案，供大家学习、讨论。 要大姐，今年67岁，上有公婆，下有儿孙。就诊于2017年6月3日。主诉：血压高。现症：血压高至180mmhg，低压110。头痛、头晕、头沉，轻恶风、轻恶寒，烦躁，口稍干苦，无汗，口渴，饮不多，头痛在巅顶、眉棱骨、前额。腰以下自感发凉，时值盛夏，还要穿套秋裤，尤其腰部如坐水中状。脉浮紧，舌质淡红苔薄。 一般叙述：平时血压在100/70mmhg对本人来说最为正常。怎奈近四五年来，血压时常上升，当高压升至140时，就要头痛、头沉、头晕，有时自服感冒冲剂，和医院嘱服的硝苯地平、尼群地平、复方丹参片，视情况，重时多服，再重再多服，可稍缓解些，直至几天或十几天后，血压降到100./70，所有的药停服，算告一段落，如此反复循环。这次血压居高不下，经ＣＴ、化验等报告显示：脑动脉硬化，脑小动脉狭窄，心动脉狭窄。经活血、疏通血管、服降压药等无效，遂来求诊。 注：安老师的病案中的“一般叙述”，多指病人自己的意见及思考，或者充当旁观者的角色。不一定是医生自己的想法和意见。目的是与病人的实际状况彻底区分开来，免得现在过去不分，他说自说不分，病人的看法与当事医生观点不加区分。“一般叙述”仅供当事医生参考用。 群友们经讨论后很多都认为葛根汤加石膏、肾著汤比较合适。安医生说：我原先是这样考虑的：用大青龙合肾着汤。石膏30 麻黄8 桂枝10 白芍10 甘草10 生姜10 大枣3枚 白术15 茯苓15 干姜8 三剂 水煎服。开完处方后迟迟未将处方交与患者手中，而是盯住处方凝思一刻钟，最终决定将肾着汤换成一味附子10g，并减甘草量。这是受了《伤寒论》的附子泻心汤和刘渡舟老师的附子泻心汤案的影响与震动，临时灵活更改的。加附子，是因为腰冷、下肢凉。参看刘渡舟老师的附子泻心汤医案，当理解得更仔细。 具体处方：石膏30 麻黄8 桂枝10 白芍10 甘草6 生姜10 大枣3枚 附子10（不用久煎） 三剂 水煎服。 大家看，让患者服用这个处方，应怎样叮嘱患者？安医生说：嘱咐患者频服如喝茶水，不得大汗，大汗停服，这是夏天，微汗出即可。这样叮嘱患者，至关重要，也是取效的关健。 结果：仅服第一煎1/3量，就微汗出，诸症减，血压100/70。汗停又服，三天服下来，下肢温暖了，腰也不凉了！一连三天，都是服的大青龙汤加附子。 我们来看看大青龙汤的组成：麻黄去节六两， 桂枝二两 ，甘草炙二两，杏仁去皮、尖四十粒 ，生姜切三两，大枣擘二十枚，石膏如鸡子大，碎。 如果按一两等于15克来折算，麻黄应该有90克，这个量大得简直吓人。不管是多么理直气壮的理由，恐怕还是与仲师的客观量相差甚远。我们不能用理直气壮的理由来压制汉代的张仲景，否则一旦张仲景说话了，那就不好办了…… 要大姐上次服完仿大青龙加附子汤3剂后，头不痛，下肢不再发凉，汗出后全身舒畅，血压100/70，仅过四五天再次求诊： 主诉：血压高。现症：两侧太阳穴疼，头沉，全身沉重，口苦咽干明显，稍口渴，心悸、烦躁，胸胁满闷，气短，眠差梦多，测得血压150～140/100～90，脉浮弦，舌质淡红、舌尖红，苔薄白。 一般叙述：缘于昨日和公婆怄气，随即头晕心慌气短，胸胁满闷，高血压窜升至150～140。服用镇静及降压药效不明显，遂求诊。 考虑处方：柴胡加龙骨牡蛎汤。 最后处方：原方减掉大黄，加梔子15 豆豉20。遂病愈。 这里的胸闷，是心中懊恼的变异词，病人不会叙述这类专用词。当时病人先说胸闷心慌，犹豫半天，又说不是胸闷心慌，然后又手指胸中说：反正就这里难受。 大约过了两个多月，这位要大姐再次来到门诊复诊：口稍苦，咽干，心下痞满，极恶心，不欲饮食，心情差，头很疼、很晕，大小便正常，舌质淡、尖红，苔薄白，脉弦长。血压160mmhg/100。 群友钢钢说小柴胡加栀子厚朴比较合适，而小刘认为痞满不同于虚烦，柴胡不中与也，当与半夏泻心汤。董广林觉得可以小柴胡汤合半夏泻心汤、栀子豉汤。安老师的看法是董广林的处方更接近于靶心。方证的比对，前提是对各方证得了熟于胸，再就是临证不慌，认真地一遍一遍地识别：极度恶心，头很痛、很晕，头痛而呕自然与吴茱萸分不开的，又有半夏泻心汤证，又有小柴胡汤证，不好再辨，也难以取舍，干脆就一块上吧。于是处方：小柴胡汤合半夏泻心汤合吴茱萸汤。 结果：一剂恶心停，头痛头晕止，痞满消半，二剂诸症愈过半，服完三剂病瘥，遂停药。 安老师进一步分析道：干呕，吐涎沬，头痛者，吴茱萸汤主之。实际临床上经常见到：干呕，头痛者，吴茱萸汤主之。再重的，确实有烦躁欲死，而且手足凉。 方证辨证，一定要落实到辨证论治的基础上，方证辨证有时很巧妙，这种巧妙很难识，这缘于古代的辨证理论与今天差异很大的缘故。 此要大姐病案，与开头分享的罗老板的病案恰好形成了两例“巧案”的姊妹篇。罗老板是意外治愈了下肢顽固皮癣，而要大姐是意外地治好了三叉神经痛。但愿我们中医人每天都能碰到这类“巧案”。其实想做到这一点并不难，只要我们临床中医的理论基础足够扎实，临床经验足够丰富，脑中又时刻绷紧“整体观念，辨证论治”这根弦，那么这类“巧案”就会源源不断地出现，见得多了，也就无怪乎“巧”了！ |
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