高血压

高血压不能只看血压值

什么情况下的高血压需要重点关注？血压突然升高，而且出现剧烈头痛、眩晕、心悸、呕吐等症状的时候一定要重视，要及时介入，防止发生脑血管意外。高血压可以伴随头晕、头痛、颈项紧、疲劳、心悸等症状，但我临床所见到的大多数高血压患者是缺乏症状的，只有查体才发现血压高，没有别的症状，更有甚者血压很高反而没事。

有个32岁小伙子是开大货车的，体检血压260/180mmHg，医院认为是高血压危象，紧急收住入院，口服降压药不管用，就静点硝普钠，血压降下来1OmmHg，但是患者头痛剧烈，起不了床。医生也很害怕，就停用降压药，给了些营养剂，血压就上升了，患者又晃晃悠悠起来了，说这个医院不能再住了，花了很多钱还差点起不了床了。出院来我门诊，他的脉象还是相对比较平和的，没有明显的疾病的征象。于是我就告诉他，这个血压就是适合你的血压，你没必要把自己的血压降到和别人一样，如果降到那么低，身体很可能会出问题。在他原本的血压状态下，工作、生活都没有问题。我给他开药调了一下身体别的问题，让他安心回家，定期监测血压，也留了联系方式后期随访。

如果及时治疗的前提把握不好的话，临床很多时候会变成过度焦虑和过度医疗，这个乎衡不太好把握。我有些患者也是这样，有个老总是搞炼钢的，每天研究钢铁成分配比多少，于是他对自己身体也这么管理。一天3次化验，这个指标高吃个药，那个指标低又吃个药，吃到25种药的时候，化验单的结果就全是箭头，他本人受不了了，去医院住了1个月怎么治都是乱的。后来别人推荐他来找我，我跟患者谈，这不是身体的问题，是心理的问题，不要对自己身体过度关注，不要过度依赖化验指标。我们人体活的是一种感觉，人体不傻，饿了知道吃，冷了知道穿，渴了知道喝，我们人体是非常敏感的，如果不受外界干扰，人体可以感知外界任何东西。

从血压的形成机制，谈高血压的成因

  血压形成，第一是心脏收缩的作用，如果心脏收缩过猛，那么血压就会升高。心脏的代偿功能是非常强的，它能够通过窦房结等来进行调节。为什么心脏要代偿性工作呢？是因为是缺血，最主要是脑缺血。脑用血是最多的，用了人体约70%的血液，所以上中学的孩子们总是饿。我们来看下面图5-1，它的原理就是脑缺养分的时候，延髓中的加减压中枢会反射给心脏一个信号，告诉心脏我这边血有点供不上，心脏得到指令就会加压，提高收缩压，血压就升上来了。结果患者拿血压计一测，血压上来了，吃点降压药吧，刚开始吃血压下来一些。但过几个月大脑血压又不够，又发射信号还要加压，血还是不够用，这时吃一种降压药不管用了，就改成两种。有的患者甚至吃9种降压药也压不住的，为什么？大脑严重缺血人就活不了，所以一定要加压保证脑供血。这就是人体，人体是科学的，远比想象中的科学要科学得多。

血压形成的第二个因素，就是血管壁的紧张度。一方面，人体过于肥胖，血管外面与皮肤之间物质过多，血管壁的压力相对就高。另一方面，假设我们受了寒，人体的皮肤和肌肉一紧张，收缩压也会高。另外，精神因素导致血管壁的神经紧张性增加，血管壁也会紧张度增加。

第三，血液里的物质对于血压也会有影响。比如血液里的水过多，血压也会高。很多人提倡每天8杯水，甚至还要喝水打卡，因此水中毒的人很多，再加上吃过多的生冷瓜果和输液治疗，体内的水就多了。

不要把感冒当成高血压去治，但中医治感冒真的可以降压

通过上面的分析，我们认识到影响人血压的因素有很多。西医的治法是从减少心脏输出量、降低血管紧张度和利尿这些方面去治疗。但是我们中医要从病因病机去分析，你会发现中医的治法更灵活，我们举个例子来看。

有个小伙子感冒了，感觉头晕，去医院检查发现血压高，医院没给开感冒药而开的降压药，他吃了降压药头晕更严重了。小伙子晚上高烧受不了，又去找我，说吃了降压药起不来床了。为什么感冒血压会高？因为患者受寒了，寒主收引，皮肤和肌肉一收缩血压就上来了。我们中医治疗是解表散寒，血压就又会回到正常。本来患者感冒之前血压是正常的，可是却按高血压治疗的，其实只要把感冒治好了，血压就会正常了。所以，不要把感冒当成高血压去治，但中医治感冒却真的可以降压。

又比如，有个患者处在围绝经期阶段，脸红、心慌、难受，去找心血管科大主任看病，医生给开了两种降压药，一吃血压太低起不来床了。类似这样的病例，在我们基层是常见的，我们要如何去分辨和治疗呢？在接下来的课程中，我们来一起感受中医治疗高血压的魅力。

由外到里的视角，看高血压病机

    1.开阖枢  阳在外，我们先从外来看，图5-2是我们把三阳抽象化，最外层是太阳，在体表，主开；中间是少阳，是主内外运转的枢；最里面的是阳明，主阖。接下来我们讲的高血压的分型中，风寒外束型和三阳不利型，就是开阖枢的问题。所以我们治疗这些类型的高血压的时候，要考虑究竟是要开太阳，调少阳之枢，还是通阳明之阖。另外，这也是中医治疗其他疾病，在临床上经常要用到的思维。

2.五脏六腑气化  阴在内，五脏六腑位于我们的内腔里，它们的气机运动如图5-3所示：肝升到心，心升到肺，肺为太阴，然后转到腑，脏是阴主升，腑是阳主降，阴升阳降，肺传到心包，心包降到胆，胆降到胃，胃降到小肠、大肠，再到膀胱，通过三焦回到肾。

阴升阳降是气机运动的两大方面。阴升方面出问题，主要是肝火上炎、阴虚阳亢两个证型；阳降方面出问题，主要是腑气不通证。我们治疗肝火上炎证的高血压，在清掉肝火之后，还要补肾气敛浮火来善后，这个问题我们在病案中会展现出来。

3.气-血-水-神模型  人体由外到里有经络脏腑，也不外乎气-血-水-神，气的层面我们上面基本已经谈到了。血病型的高血压主要是脏腑虚寒、血脉痹阻型。水病型的有两种，阳虚水泛型和水饮阻滞型。还有神的层面，我们暂且叫肝郁气滞型。

下面，我们就重点来讲这几种分型辨治的要点。我在临床上总结了一下，常见的有以下9种原因，基本涵盖了所有高血压。

高血压分型辨治要点

1.肝火上炎

症状：头痛头晕（不一定都会出现），心烦易怒（肯定有），口苦口干（晨起口苦一定要出现才能定义），口干不欲饮水，失眠多梦，小便黄赤（必见症状），大便干少（可见可不见），舌边红（有部分患者有这个症状，也有很多没有，让患者舌头卷起来看舌底往往是红的），苔白厚或者黄厚，脉弦数（略略快一些）。西医检查示高血压。

处方：龙胆泻肝汤加薄荷、桑叶。

龙胆草6g栀子6g 黄芩6g 柴胡6g 生地黄10g 车前子6g 泽泻6g 木通4g 甘草6g 当归6g 薄荷6g 桑叶10g

  有人会问为什么不用龙骨，牡蛎、石决明镇一下？“肝者，将军之官”，我们让其舒展一下就可以了。而且也没到亢的程度，这是一个肝火，火郁则发之，发一下就好了，不用镇啊。所以说我们选很轻灵的两味药，薄荷和桑叶就可以疏肝、平肝。这个方子不能用大量，用大量效果不好。

2.阴虚阳亢

症状：或头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利（上盛下虚，到亢的程度特别容易发生中风），或口眼逐渐喁斜，或面色如醉。舌红少苔，脉弦长有力。西医检查示高血压。

症状这么多不好记，怎么认识这个类型？我们以简御繁，如果患者叙述脚像踩棉花的感觉，感觉鞋底厚了，只要有这一个症状，就可以直接用镇肝熄风汤，不要犹豫，7剂下去肯定就解决了。阳气往上顶，所以脚下就没跟了。

  处方：镇肝熄风汤。

  白芍15g 天冬15g玄参15g 龟板5g 代赭石30g 茵陈10g 龙骨30g 牡蛎30g 麦芽10g 怀牛膝30g 川楝子6g 炙甘草6g

  注意：方中用的是龟板，特指腹甲而不是背甲。

  加减：心中热甚者，加生石膏一两。痰多者，加胆星二钱。尺脉重按虚者，加熟地黄八钱、净萸肉五钱。大便不实者，去龟板、赭石，加赤石脂一两。这是张锡纯原方加减，大家可以参考应用。张锡纯的很多方子，我临床都用过，张锡纯是近代名医，他发明的很多方子都很好用，我结合临床对重点的方子进行了讲解，大家可以看灵兰的课程《张锡纯52效方心法求真》。

这个类型是阳亢了，所以需要镇一下，而且有阴虚，所以选用了张锡纯的一个名方——镇肝熄风汤，达里的牛膝是怀牛膝，怀牛膝滋肝肾，还能引血下行，不能用川牛膝。天麻钩藤饮里是川牛膝。

3.阳虚水泛

  症状：头晕目眩（肯定有），心悸，起则加重（平躺还好，起来就加重，这是辨证要点），食少，腹胀，便溏，畏寒肢凉（不见得会出现），面浮肢肿，或有腹水，舌淡胖，苔白滑水润，脉濡或弱。西医检查示高血压。

处方：真武汤加龙骨、牡蛎、石决明。

  茯苓45g 白芍45g白术30g 炮附子30g（先煎1小时） 生姜45g 龙骨30g 牡蛎30g 石决明30g

真武汤眩晕的特点就是躺着还好，起来晕得厉害，起则头眩。神效五苓散一般舌头都是水汪汪的，真武汤就不一定，下元阳气不足气化不了，很可能上面还会舌干。阳虚水泛和水饮阻滞这两种类型的高血压，用西药都不好用，尽管有氢氯噻嗪利尿降压药，效果也不好，没有远期效果。这是我们中医的长处。

真武汤里用茯苓45g、白芍45g，这是我常用的药物剂量比例，还有一个是茯苓30g、白芍30g、白术20g。白术剂量不能大，因为白术可以增加小腹压力，一旦压力大血压就会上升。所以白术在真武汤里相对剂量要小，用到10g也没问题，但是用量大了就成了治疗便秘。

4.水饮阻滞

症状：头晕目眩（水饮冲头则眩，冲心则悸，凌肺则咳，入胃则呕，水走肠间则沥沥有声），心慌，浮肿，恶心呕吐，肠鸣，大便溏，小便不利（症状包括有时候小便量多，夜尿频，还有时是排不出来，这些都叫小便不利），舌淡，苔水润（其实舌质只要不干就可以用），脉弦。西医检查示高血压。

  处方：神效五苓散。

茯苓皮30g 生白术10g泽泻15g 猪苓10g 桂枝10g 枳实10g 清半夏10g 陈皮20g 厚朴20g 木香20g 木通6g 甘草6g

5.肝郁气滞

  症状：多见于围绝经期妇女或焦虑症患者，头胀头晕，多伴见胁痛、胸闷、脘胀、暖气，妇女月经不调、烘热汗出、五心烦热等症。舌淡红，苔薄白。西医检查示高血压。

  处方1：癫狂梦醒汤加味。

  桃仁24g 清半夏6g紫苏子12g 香附6g 陈皮9g 桑白皮9g 青皮6g 木通9g 柴胡10g 赤芍10g 炙甘草6g 大腹皮9g

   处方2：桂枝加龙骨牡蛎汤。

桂枝15g白芍15g 龙骨30g 牡蛎30g 炙甘草15g 生姜10g 大枣10g

处方3：青蒿鳖甲汤合小柴胡汤加地骨皮。

青蒿15g鳖甲30g 知母10g 生地黄30g 丹皮15g 地骨皮30g 柴胡10g 黄芩10g半夏10g 党参10g 炙甘草6g 生姜10g

这个类型的高血压临床常见，但不好处理，这是由情绪引起的神经性高血压。患者服用降压药反应大受不了，用中药降下去虽然很容易，但关键是后期特别容易反复。这是精神系统的疾病，症状会变化多端，遇到这类高血压我们应该怎么办？

  我们要抛开高血压这个病的束缚，这是神志病，所以要调神。用气一血一水一神里神的辨证，首选癫狂梦醒汤，用下去就会有效。大家可以根据自己的实际情况调整用量，但一定要按上述剂量的比例用，因为我曾经调整过比例，效果就不好了。这类患者我们下医嘱一定要写明，不管怎么样都一定要把我一周的药吃完，一般都会有效。有的患者会说我吃了一剂药烧心反酸难受什么的，不要听患者叙述，一定要坚决。如果实在不服从治疗，就没办法了。相信你的人三言两语就开药了，不相信你的患者就算你把《伤寒论》倒着背一遍他也会走，还是不会相信。

后面这两个方子也有一定的应用比例，但是效果远没有癫狂梦醒汤效果好、频率高。青蒿鳖甲汤这个方子偏凉性，它是透热的功能强，治疗围绝经期综合征的效果很好。有两个加减法，一是合小柴胡汤调神，二是合六味地黄汤用来收神、潜神、安神。

怎么区分这两个方子？体型偏瘦的用六味地黄汤，体型中等偏胖的就用小柴胡汤更好一些。

比如围绝经期身上烘热的，分不清是不是虚阳浮越的，就可以先用小柴胡汤把热散一下，二诊再仔细把脉体会，观察体型，确实是虚阳上越的就可以用温阳潜镇法了。两个都会有效。虚阳潜镇可以根治。中医是个圆，有时候从哪个角度治都会有效，但总会有一个方法是最快最有效的。

6.风寒外束

症状：表情淡漠，郁郁寡欢，（神疲）乏力，身上有皱巴巴的感觉，小便不利，或有身痛、骨节痛（有的人有，有的人没有）。舌淡苔薄白，脉沉。西医检查示高血压。

处方1：麻黄知母汤。

麻黄10g桂枝10g 杏仁10g 炙甘草10g 知母10g

处方2：葛根汤。

葛根30g麻黄10g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草6g

在外感模型章节中，我们谈到了伤于寒邪的患者特征，这种高血压的人表情很不好形容，只能用淡漠来表示，长期有寒的人高兴不起来，总是皱着眉头那样。伤于寒邪，不要以为只是短期的受寒，其实很多人都背负着沉寒痼冷。这些人身体并不敏感，受凉了以后没什么太明显的感觉，最多就觉得身体有点僵硬不灵活。加上生活节奏又太快，顾不上治疗，这些风寒就可能伴随我们很久。我们中医就可以解决这种风寒，解表散寒。长期背着一个表寒证的人，在临床非常多见，所以麻黄剂临床应用非常多。

但用麻黄有一个缺陷，容易造成心慌，还容易造成老年男性前列腺问题，排尿困难，因此要注意：老年男性用麻黄剂量一定不要太大；如果患者心慌了就减减量；一般体格壮硕的男性都没有问题。在过去，麻黄要陈很久才能应用，而且古人用麻黄还要去节，因为麻黄节里的成分也容易导致心慌。我临床上一般用“捣筛法”，就是把麻黄捣扁，再过一遍筛去掉粉末。

麻黄汤为什么加知母呢，伤于寒者化为热，伤寒的人都有热。张锡纯在用《伤寒》方时加了个知母，加得非常好，把那些浮热就去掉了。葛根汤开阳明经表，从太阳疏散风寒。风寒一疏散，患者感到很舒服，这种类型高血压就迎刃而解。

7.腑气不通

症状：面垢腹胀（面垢如果女的就是脸上长斑，如果是男的就是脸上油油的感觉，像没洗脸），大便秘结，手足胀，身痛或全身憋胀，或者手足心热，或者身重。舌质硬（舌质很重要，能确认是个实证），苔白浊，脉沉实。西医检查示高血压。

处方：厚朴七物汤加味。

厚朴60g枳壳30g 大黄30-60g 芒硝20g 桂枝15-30g 炙甘草20g 生姜10g 大枣10g 槟榔30g

上一章我们说过，肺是主气的，胃是行气的，大肠降气的，一定要记住调气要怎么调。厚朴七物汤中厚朴我常用的剂量是60g，偶尔用30g，有的人说用这么大剂量会不会出问题？坦率说是绝不会的。

我们先要明确用一个药的目的，才知道需要多大剂量。推陈致新的有两味药，一个柴胡，一个大黄。大黄用量问题，有学员说用6g就腹泻，但是我临床上用60g就不会腹泻，或者原来的腹泻就好了。为什么呢？举个例子，用根针顶你肯定有疼的感觉，用一个接触面更大的东西顶你，即使是一样的力，感党肯定不一样。大黄用60g，我们用到非常大，用到和人体一样的剂量，从上面往下一降，人体的气从上面往下一推，就起到推陈致新的作用。如果用6-10g，它作用的点就特别少，只在肠管里推，肯定推不到人体外面去，肯定会腹泻，还容易腹痛。

我用大黄还喜欢配芒硝，仲景在《伤寒论》里说得非常严谨，有燥屎者才可使用大承气汤。但是我们看张仲景所处的年代是东汉末年，诸侯争霸战火连连，百姓吃不饱穿不暖，身体特别单薄，肠管很薄，剂量稍微用大了很可能肠穿孔人就没了。但是当代人食物丰富，遇到吃肉过多、脑满肠肥的人，猛猛地推一下会很舒服，不会出现任何其他症状。但如果觉得人比较瘦弱，剂量可以调小到30g，也就是下限了，很安全，而且还不一定泻。服用完患者往往会说自己舒服了或者有劲了，因为我们的经络畅通了。

8.脏腑虚寒，血脉痹阻

症状：胸闷怕冷，或有胸痛（可能会有冠脉缺血的那些表现），体胖，面色隐青，或面色发暗，记忆力差，容易紧张焦虑，恐惧不安，神明失主（心气虚则恐）。舌质偏暗，苔白，脉沉迟，或偏迟，结代。西医检查示高血压。

处方：四逆汤加味合枳实薤白桂枝汤加味。

枳实30g薤白30g 桂枝45g 厚朴10g 瓜蒌30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龙骨30g 牡蛎30g

这个证型是高血压最常见的，我们用这个方子就是借鉴了西医的思路，我们扩血管就和加温，血得寒则凝，得温则行。为了防止补阳后阳气上攻，加了龙骨、牡蛎或者磁石、石决明再镇一下，一般来说大部分血压都能够降下来，一诊血压降下来、舌头、面色都好转了，二诊怎么办？很多人就不会治了，于是就接着服用，但没效了，血管已经扩张了．再扩张就不行了。该怎么办？可以看后续病例怎么办的。

9.三阳不利，三焦不畅

症状：

  (1)太阳不利可见：头痛头晕，颈项强痛，肩背四肢痛，腰脊痛，小便不利。（此是太阳腑证）

(2)少阳不利可见：情绪低落，忧心忡忡，饮食乏味，口苦，口干，头晕，胁肋胀闷。

(3)阳明不利可见：大便干燥，或大便偏干，或大便不畅，或大便频、拉不净、里急后重、频繁腹胀。

  处方：

  (1)太阳——葛根汤或大／小青龙汤。

  (2)少阳——麻黄附子细辛汤或大／小柴胡汤。

  (3)阳明——白虎汤、大承气汤、理中汤合方。

  这个证型也很多见，很多人背着年久的沉寒。阳明不利不一定都是大便干，有的是腹泻，大便稀也一样可以用，因为中药都是双向调节。三阳不利我们就采取开三阳的办法，三阳同时治未尝不可。临床单一病种少，经常见到第一天是太阳不利，第二天就发展成太阳少阳合病了，发展很快，因为这个叫做“机”。

三阳不利可以用下面几个方，葛根汤、大／小青龙汤、麻黄附子细辛汤、大／小柴胡汤、白虎汤、大承气汤几个方子的合方，有的人会合附子理中汤。别看这个方子很多很热闹，其实方子不大，自己写出来了就知道了。

病案实战

病例1  多年高血压患者，口服降压药无效了

张某，男，60岁。

患者高血压12年，长期服用降压药控制血压，近日因债务纠纷情绪激动，引起血压升高，口服西药降压无效，转来中医门诊求诊。刻下症：体型壮硕，声音洪亮，面红目赤，性格急躁，焦虑不宁（患者没有叙述这个症状，但患者就诊时不停叙述债务纠纷的事情，观察出来的）。头痛关晕，颈项强痛。食欲可，口不渴，大便于，小便利，睡眠差。舌略红，苔白厚，脉浮大而数。血压210/160mmHg。平素嗜烟酒。

  【中医诊断】高血压——风寒外束，少阳阳明气机不降。

   【处方】葛根汤合大柴胡汤加减。

  葛根30g 麻黄10g桂枝15g 白芍15g 柴胡24g 大黄20g 枳实30g 黄芩10g 半夏15g 大枣10g 生姜10g  芒硝10g

7剂，水煎服，日3次

颈项强痛有两种情况会出现，一是肝经有热，二是太阳表证，这里有脉浮说明是太阳的表证。用葛根汤疏太阳的表，用大柴胡汤通阳明里。应用葛根汤，出现以下几个症状就可以用：

(1)鼻干、眼睛干、脖子硬。临床经常能见到这样的患者，用滋阴润燥的方法越润越干。有的干燥综合征患者，鼻干、眼干非常厉害的，用葛根汤就会有效。

   (2)睡眠不好。《医宗金鉴》是清朝太医院的教科书，书里明确写着：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”出现这些症状时就可以应用葛根汤。

这种类型的高血压一是要开盖，外面表被压着，用葛根汤掀开；二是要降胃气，在我的理论体系里，大柴胡汤不是通导大肠的，是治疗少阳阳明合病，行胃气的方子。因此选用葛根汤开盖，大柴胡汤行胃气，这个血压就会降下来。

  二诊：头痛项强减轻，血压180/120mmHg，头晕减轻，急躁减轻，大便通畅。舌偏暗，苔白偏厚，脉略大。

  【处方】

  葛根30g 麻黄10g桂枝15g 白芍15g 柴胡24g 大黄20g（后下） 枳实30g 黄芩10g 半夏15g 大枣10g 生姜10g 芒稍10g（后下） 石决明30g（先煎）

7剂，水煎服，日3次

  三诊：血压150/95mmHg，头痛头晕进一步减轻，面色好转。饮食可，大便畅通，小便黄，今日患者腰痛。舌淡暗，苔白，脉稍和缓。

【处方】

天麻10g钩藤20g 石决明30g（先煎） 栀子10g 杜仲15g 川牛膝15g 黄芩10g 桑寄生15g 夜交藤30g茯神15g 益母草15g

15剂，水煎服，日3次

三诊用了天麻钩藤饮，天麻钩藤饮有补肾的作用，在这里一方面平肝阳，一方面收肾气。后面还有一诊用的知柏地黄汤，这就是刚才讲的，把肝气降下去了之后怎么办？要收一下肾气。这就是善后的知柏地黄法，还有六味地黄法，还有前面讲的香砂六君法、参苓白术法、八珍益母法。

病例2  起因相同的高血压，妻子和丈夫治法不同

王某，女，56岁。

患者头晕目眩。刻下症：头痛，急躁易怒，口干口苦（上一例患者没有口干口苦，所以不是肝胆湿热型的），晨起加重，胁肋胀痛。大便干，小便黄（上一例患者也没有小便黄，所以这就是认证的要点，肝火也会出现颈项强痛，太阳表证也会出现，区别的要点一是口干口苦，小便黄是肝经湿热下注），入睡困难（肝火扰心神）。舌红，苔白，脉弦略数。西医检查示：高血压( 160/120mmHg)；高血脂。

【中医诊断】高血压——肝火上炎。

【处方】龙胆泻肝汤加味。

龙胆草6g栀子6g 黄芩6g 柴胡6g 生地黄10g 车前子6g 建泽泻6g 木通4g 甘草6g 当归6g 薄荷6g 桑叶10g 石决明309

7剂，水煎服，日3次

对比第一例患者，该患者体型壮硕，声音洪亮，面红目赤，按照黄煌老师的体型辨证，这就是葛根汤体型，体型强壮得像鲁智深一样的人就可以开葛根汤先散一下。第一例患者小便利，没有小便黄，睡眠差，脉浮主太阳表也主热，这两点就可以区分了用太阳表是没有错的。如果出现口干口苦、小便黄，就按龙胆泻肝法治疗就可以了。

这位患者和病例1的患者是夫妻，这场纠纷也波及她，但两个人病程路径不一样，他的爱人同样因为一件事情生气，她的病就走到肝经去了。因为患者过于急躁，加了石决明平肝凉肝，没有用龙骨、牡蛎。

二诊：头痛头晕减轻，口苦减轻，睡眠好转，小便淡黄。舌暗苔白，脉弦。效不更方，原方继续服用1周。

三诊：血压140/90mmHg，头痛头晕消失，诸症继续减轻。

【处方】

知母10g黄柏10g 熟地黄30g 山萸肉10g 生山药30g 茯苓10g 泽泻10g 丹皮10g 石决明30g

7剂，水煎服，日3次

前后服用1个半月而愈。

龙胆泻肝汤不能总是服用，已经把肝火肝气压下来了，下一步怎么办？比如家里丈夫挣钱了交给媳妇，媳妇就要把钱收起来。所以第二步要收，就用知柏地黄法收。知柏地黄汤就有降压作用，能够补肾气敛浮火，把浮火收纳住，所以用知柏地黄法善后。

病例3  问到脚如踩棉花感就可以出方了

王某，女，68岁。

患者头晕脑胀。脚底没跟，如踩棉花感（其实问诊到这里就可以出方了，很多大夫最后看病快，就是因为掌握了诀窍，而且大部分有效）。饮食珂，大便日一次，成形，小便清，失眠。舌红瘦，苔薄白，脉细弦。血压检查：180/110mmHg。

  【中医诊断】高血压——阴虚阳亢。

【处方】镇肝熄风汤。

白芍15g天冬15g 玄参15g 龟板15g 代赭石30g 茵陈10g 龙骨30g 牡蛎30g 麦芽10g 怀牛膝30g 川楝子6g 炙甘草6g

7剂，水煎服，日3次

镇肝熄风汤加减少，出现兼夹症时再加减，原方原量就有效。

二诊：头晕减轻。头重脚轻感减轻，脚底踩棉花感消失，胃胀。舌淡红瘦小，脉细。

【处方】

白芍15g天冬15g 玄参15g 龟板15g 代赭石30g 茵陈10g 龙骨30g 牡蛎30g 麦芽10g 怀牛膝30g 川楝子6g 炙甘草10g 陈皮6g

7剂，水煎服，日3次

患者新出现了胃胀的症状，可能是之前处方有代赭石、龙骨、牡蛎，导致伤了一点胃气，胃行气功能障碍。我们要选用一些行气的药物，很多人陈皮觉得不够又加枳壳，不要忘了这是一个兼证，只要选一两味就可以不要太多，太多喧宾夺主效果就不好了，所以只选了一个陈皮。

  三诊：头晕头胀消失，脚底踩棉花感消失，胃胀减轻。舌淡，脉细弦。

  【处方】

知母10g黄柏10g 熟地黄30g 山萸肉10g 生山药30g 茯苓10g 泽泻10g 丹皮10g 石决明30g 陈皮6g

7剂，水煎服，日3次

  知柏地黄法善后，加陈皮行胃气。

病例4 舌干也可能有水湿

李某，44岁，男。

患者突发高血压，头晕，活动加重。起则头眩，可以自行控制，不至于摔倒。口干，大便调，小便通，睡眠好。舌淡红苔薄白而干，脉弦。血压检查：170/105mmHg。患者拒绝服用西药来我门诊寻求中医治疗。

【中医诊断】高血压——阳虚水泛。

【处方】真武汤加味。

茯苓45g白芍45g 白术30g 炮附子30g（先煎1小时） 生姜45t 龙骨30t 牡蛎30t

7剂，水煎服，日3次

患者舌头干，是因为下元阳气不足气化不了，所以上面也会舌干。因为患者是突发高血压，他在我门口卖菜，说一吃降压药就停不了了，就吃中药调调。用真武汤加了龙骨、牡蛎。吃完药后血压正常，经常来我门诊量血压，一直正常，未再服药。

病例5  无症状高血压怎么辨证

孙某，男，30岁。

高血压( 180/llOmmHg)，无头晕头痛，想要小孩，妻子迟迟不能怀孕，夫妻双方前来调理。患者体胖，面黑。喜欢熬夜。舌淡暗短小，苔白，脉沉紧。

  【中医诊断】高血压——心脉紧张、阳虚。

  【处方】枳实薤白桂枝汤合四逆汤加味。

  枳实30g 薤白30g桂枝45g 厚朴10g 瓜蒌30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龙骨30g 牡蛎30g

15剂，求煎服，日3次

本来患者是治疗不孕不育的，夫妻两个都在我这里调理，男的无头晕头痛，没什么症状，这种类型在临床非常常见。治疗无症状高血压、无症状高血糖这类患者，这时候就要从原理上下手，既然西医可以扩血管降血压，中医也可以。用枳实薤白桂枝汤加半夏扩血管，用四逆汤温阳，龙骨、牡蛎潜一下，把血压治下去了。看舌头也是偏短、暗、紧的，用扩血管的扩张一下。看患者手指肚又圆又厚，手也胀，原因是血回不去。

二诊：血压已经降至150/95mmHg。大便偏干。舌淡暗苔白，脉沉略紧。

【处方】

   枳实30g 薤白30g桂枝45g 厚朴10g 瓜蒌30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龙骨30g 牡蛎30g 大黄20g

21剂，水煎服，日三剂

  原方加大黄20g，量太大就是降气了，只需要通导大便捎带降气就可以，单纯通导大便可以用10g。

  三诊：血压降至130/80mmHg。出现腰酸，大便日一次。舌淡暗，苔白，脉沉。

  【处方】

  熟地黄30g 附子6g肉桂6g 山药30g 山茱萸10g 菟丝子30g 龟板15g 杜仲15g 鹿角霜15g 枸杞子15g川续断15g 桑寄生30g

  15剂，水煎服，日3次

为什么没有选知柏地黄法善后，一是患者有阳虚症状，还有就是患者是治疗不育的，所以选用右归丸补肾气。加了川断、桑寄生培补下肾气，左归丸、右归丸也能收浮阳。准备后续不育症的治疗。

病例6  我要求患者停服降压药

张某，男，60岁。

患者高血压12年。长期服用缬沙坦、非洛地平缓释片控制，经朋友介绍来我门诊。患者药后血压170/115mmHg，伴见乏力神疲，腿疼，大便偏稀。舌淡苔薄白，中裂（舌面中间有纵向裂纹）；脉虚大无力。

【中医诊断】高血压——心脉痹阻，阳气不足。

【处方】枳实薤白桂枝汤加味。

枳实30g薤白30g 桂枝45g 厚朴10g 瓜蒌30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龙骨30g 牡蛎30g 人参20g

7剂，水煎服，日3次

大便稀是阳虚，腿疼是阳气不足，温化无力，没有其他常见症状，什么头晕头疼，临床很多见这种高血压常见症状都没有的患者，我们还用常规方法治疗，扩血管。这种舌中间有纵向裂纹的，是用人参的指征。我的医嘱是停服降压药，我现在比以前柔和多了，以前患者不停服西药我是坚决不给治疗的。现在可能因为年纪大了，性格比较柔和了，很多情况下都依着患者。

二诊：血压已降至140/90mmHg。神疲乏力减轻，腿痛减轻，大便略成形。舌淡红，苔薄白，脉略大。

【处方】

枳实30g薤白30g 桂枝45g 厚朴10g 瓜蒌30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龙骨30g 牡蛎30g

7剂，水煎服，日3次

去掉了人参。至今血压很稳定。

病例7  枳实薤白桂枝汤治疗高血压，可以随正加味

隆某，男，75岁。

高血压190/llOmmHg（服用西药后）。长期服用西药控制血压。刻下症：心慌胸闷，饮食可，睡眠可。大便调，夜尿频，尿不尽感（前列腺肥大）。舌红苔腻，脉左关滑。

【中医诊断】高血压——心脉痹阻，心火亢盛。

【处方】枳实薤白桂枝汤合大黄黄连泻心汤加味。

大黄15g 黄连15g黄芩15g 枳实30g 薤白30g 桂枝45g 厚朴10g 瓜蒌30g 半夏15g 炙甘草30g

7剂，水煎服，日3次

【医嘱】停服降压药。

脉左关上按我所学脉诊那里是候心，传统脉法里寸是候心，心火旺，所以用彻心火的方法。

  二诊：停服倍他乐克，血压已降150/90mmHg。心慌胸闷减轻，夜尿减少，小便较前顺畅一些。舌红苔变薄，脉略数大。

【处方】

大黄15g黄连15g 黄芩15g 枳实30g 薤白30g 桂枝45g 厚朴10g 瓜蒌30g 半夏15g 炙甘草30g

10剂，水煎服，日3次

患者小便顺畅是因为之前患者口服中药还配合我的针灸，我在患者小腹部针刺，前列腺的问题用中药挺难解决的，用针灸治疗当天就有效，简单直接。

  三诊：血压已经降至正常。心慌未作，小便不畅，尿烧痛。舌边红，苔薄白，脉数。

  【处方】

  大黄15g 黄连15g黄芩15g 枳实30g 薤白30g 桂枝45g 厚朴10g 瓜蒌30g 半夏15g 炙甘草30g 滑石粉10g（包煎）

 7剂，水煎服，日3次之前的处方上加了滑石粉，缓解小便烧灼感。

四诊：血压稳定在140-150/90-95mmHg。夜尿一次，尿后余沥，涩痛仍然存在。舌淡偏红，脉略数，已经不大。

【处方】

柴胡10g白芍10g 枳实10g 炙甘草10g 猪苓10g 茯苓10g 泽泻10g 阿胶10g（烊化） 麦冬10g

7剂，水煎服，日3次

用的四逆散合猪苓汤，这是治疗泌尿系统最常用的方子，尤其女性反复发作的泌尿系统感染、泌尿系结石这个方子都可以考虑。加了麦冬，猪苓汤这里剂量很重要，我们平时用茯苓、猪苓都是15g～20g，但是在猪苓汤里剂量变小，因为小便淋漓涩痛，说明阴不足。如果利水剂量大于滋阴的力量，那么这个疗效就没有了，完全可以用到69，没有问题，如果用到159大于白芍的剂量，这个方子就废了，没有效了。就这样又觉得滋阴不足，又加了麦冬。这个患者停药到现在都挺好。

病例8  降压过程中，出现头痛怎么办？

路某，男，57岁。

高血压6年，断续服用降压药。刻下症：血压160/120mmHg，无头晕头痛。头部烧灼感，睡眠差，饮食可，大小便调。舌淡暗，苔略腻，脉沉。

【中医诊断】原发性高血压——心脉痹阻，阳气不足。

【处方】枳实薤白桂枝汤合四逆汤加减。

干姜30g附子30g 肉桂20g 枳壳30g 薤白30g 厚朴20g 瓜蒌15g 半夏15g 龙骨30g 牡蛎30g 磁石30g（先煎）

7剂，水煎服，日3次

还是没什么症状，继续用老办法扩血管、温阳。

二诊：血压已降至140/90mmHg。头部烧灼感减轻，睡眠好转，右侧出现偏头痛。舌淡苔白略腻，脉沉。

  【处方】

  干姜30g 附子30g肉桂20g 枳壳30g 薤白30g 厚朴20g 瓜蒌15g 半夏15g 龙骨30g 牡蛎30g 磁石30g（先煎）竹茹15g

7剂，水煎服，日3次

为什么右侧偏头痛？高血压的人，血压恒定在一个范围，如果无论用中药还是西药降下来，患者都会反映有头痛现象。这是因为患者一下血压降低，需要有个适应的过程，就不用太多关注。因为舌苔略腻加了竹茹。

  三诊：血压正常。右侧偏头痛减轻，睡眠好，上方继续服用1周。

  四诊：血压稳定。右侧偏头痛未作，近日大便偏干。

  【处方】

干姜30g 附子30g肉桂20g 枳壳30g 薤白30g 厚朴20g 瓜蒌15g 半夏15g 龙骨30g 牡蛎30g 磁石30g（先煎）大黄20g 芒硝10g（后下）

7剂，水煎服，日3次。

病例9  服用9种解压药都不管用

梁某，女，65岁。

患者高血压12年，加重1年。现服用9种降压西药，目前血压190/125mmHg，头昏脑胀头面浮肿。身重乏力，躺着站着都不舒服，“五脊六兽”（心烦意乱，无法忍受）。昏昏沉沉，情绪低落，整天不想活，有自杀倾向所以儿女看着。颈项强痛，后背痛，下肢水肿。食欲差但能吃下去，大便不畅，小便黄，小便不利。舌淡暗，苔厚浊，脉沉涩。

【中医诊断】高血压——三阳经不利，三焦不畅。

【处方】葛根汤、大小柴胡汤、大小青龙、白虎汤理中汤合方。

葛根30g麻黄10g 桂枝10g 白芍10g 柴胡24g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 大黄20g 枳实30g 芒硝10g  石膏30g 知母10g 干姜10g 细辛10g 五味子6g 白术10g 炙甘草6g

7剂，水煎服，日3次

【医嘱】停服所有降压药。

我们临床经常会见到这类患者，全身上下哪里都是毛病，这种人体格壮实肥大一些才能开三阳，如果瘦一些的就不是这个治法，用癫狂梦醒汤调神。直接就开三阳再收。

二诊：血压180/120mmHg。人感觉舒服多了，身痛减轻，浮肿稍减。舌苔变薄一点，脉沉。上方继续服用一周。

三、四、五诊：血压迸一步下降，继续减轻继续服用。前后服用5周。

由于这个患者病得实在太厉害了，所以开了5周的药。观察这个患者状态一直很稳定就可以一直开三阳。这个方子三阳通治，还可以治疗眼科的很多疾病，有的视野缺失，有的管状视野，还有莫名其妙的失明，开三阳都有效。我治过几例，一般七天就有所改善。我们虽然不是眼科大夫，但是我们也需要会治疗眼科的疾病，中医大夫就是全科大夫。

六诊：血压150/90mmHg。浑身舒畅，面带笑容，神清气爽。比以前瘦20斤，浮肿基本消退。大便顺畅，小便利。舌淡苔偏厚，脉略沉。

【处方】东垣清暑益气汤。

人参10g黄芪15 当归10g 白术15g 苍术15g 升麻10g 葛根10g 泽泻15g 神曲10g 麦冬20g 五味子6g 青皮6g 陈皮6g 黄柏6g 炙甘草15g

7剂，水煎服，日3次

选用东垣清暑益气汤既补气又滋阴又利水、理气善后。

病例10  血水同病，先治哪个？

宋某，男，76岁。

患者高血压，长期服用倍他乐克、非洛地平缓释片。心慌心悸，浮肿貌，多汗，稍事活动气短，乏力神疲，食少，大便日1～2次，大便不畅，小便黄。舌淡苔水滑，脉沉涩。查血压160/lOOmmHg。

【中医诊断】原发性高血压——水饮阻滞，心经有热。

【处方】神效五苓散加三黄泻心汤。

茯苓皮30g生白术10g 泽泻15g 猪芩10g 桂枝10g 枳实10g 清半夏10g 陈皮20g 厚朴20g 木香20g 木通6g 甘草6g 大黄10g 黄连10g 黄芩10g 桃仁15g

7剂，水煎服，日3次

舌苔水滑，西医用降压药效果也不好，前面患者住院了三个多月也不好。三黄泻心汤的应用指征是：①大便不畅；②小便黄，心经有热。所以我们利水除了清热，还加点桃仁活血、通导大便。在气一血一水一神模型里属于水病导致的高血压。

  二诊：面色好转，血压低至90/55mmHg，嘱咐坚决停止服用降压药。心慌心悸减轻，乏力减轻，食欲差，多食后心悸加重，多汗，腿沉减轻，大便已经不干燥，小便仍然黄，舌淡苔水润，脉沉。

  【处方】

  茯芩皮30g 生白术10g泽泻15g 猪苓10g 桂枝10g 枳实10g 清半夏10g 陈皮20g 厚朴20g 木香20g 木通6g 甘草6g 大黄10g 黄连10g 黄芩10g 桃仁15g

7剂，水煎服，日3次

患者二诊血压为什么这么低？因为我让他停西药患者没有停，所以血压低了，坚决让患者停药。多食后心悸加重，因为心包和胃是相别通的，胃里东西多了心悸就加重。继续神效五苓散，不会把正水伤了的，它祛的者§是邪水。

三诊：患者已经停服所有保健药、降压药、心脏病药物，血压波动在120~130/60~65mmHg，心慌心悸明显减轻，心率70次／分，食欲好，半身汗，腿沉，舌暗苔白，脉沉涩。

【处方】

当归6g 白芍6g 生地黄10g 桃仁12g 红花6g 赤芍6g 枳壳6g 柴胡6g 川芎3g 桔梗6g 怀牛膝6g 炙甘草6g

7剂，水煎服，日3次

舌淡暗，邪水祛净了，我们治完水治血。如果这个患者水皿同病，又不太适合同时治，先治哪个？我个人感觉应该先治水，只有把邪水利掉再治血才更容易一些。选用血府逐瘀汤活血。吃到第六天的时候，患者受凉之后出现胸闷心慌，一量血压有点高，我也怕心脏发生意外，但是我们的处方按部就班没有什么不合适的地方。我让患者静躺采取半卧位，看能否缓解，观察一小时后不缓解就去医院。因为我当时在北京出诊不在当地，家属着急就120送医院了，进了医院患者开始高烧39°C。多少年都没有发烧了，这次高烧了，因为我们把邪水去掉了，患者又有抵抗力了，所以开始发烧了，发烧其实是保护性反应。这个患者因为受寒了，出现血压升高和心慌胸闷，到医院用的是硝酸甘油、硝普钠。

四诊：患者因为感冒发烧，去医院输液12天后出院，再度食少心悸，血压正常，舌淡，苔水润，脉沉。

  【处方】

茯苓皮30g生白术10g 泽泻15g 猪苓109 桂枝10g 枳实10g 清半夏10g 陈皮20g 厚朴20g 木香20g 木通6g 甘草6g

7剂，水煎服，日3次

患者这个水是因为输液来的，老年人阳气不足加热不了那么多水，所以又出现了邪水，所以又用了神效五苓散。我们临床治疗疾病，要立足于一个整体来观察患者，不要单纯纠结于症状，但我们要考虑症状，症状是我们的一个抓手，还要仔细问患者治病经过。