脉浮而紧并非伤寒专属脉象-《伤寒杂病论》学习笔记201

阳明经、腑似是而非的脉象和症状，经、腑之热杂存，最容易导致医者治疗失败，令病情加重。

原文：

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊浓，舌上胎者，栀子豉汤主之。

“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重”。这一段介绍了本条初始的阳明病症状。脉浮而紧一般情况下是太阳病伤寒的脉象，但也有特殊情况，脉浮也有主热的情况，这时候轻取即得，重按滑数有力，说明是阳明经有热，与伤寒的轻取即得，重按无力有区别，而脉紧则主邪气盛；咽燥口苦是阳明经热邪上扰清窍，咽喉和口都在阳明经下；腹满是阳明经热邪壅滞气机，喘则是阳明之热动膈而迫肺；发热汗出阳明经热外越而发热，同时热迫津液外越而汗出毛孔；不恶寒反恶热是阳明经有热，同时也说明没有寒伤阳气；身重也是热邪壅塞气机。上述症状都是阳明经热的表现，本来应该用清阳明经热的白虎汤，但脉浮而紧容易被误为伤寒表证。

“若发汗则躁，心愦愦反谵语”，这是误为伤寒表证，而使用汗法（麻黄汤），结果导致津液大量丧失，本来是经热转变成为胃腑干燥，并随之出现热象，胃热上逆心之清明，出现心愦愦反谵语，就是心中烦乱，心主语言功能失常，出现说胡话。胃腑干燥容易出现糟粕内结，如果脉象转滑而疾，刘瑞瀜说，宜小承气汤和其胃气。

“若加温针，必怵惕烦躁不得眠”。温针即将针灸针刺入相关部位，然后加热针柄，使热气传递到体内，借以发汗，与前叙烧针虽同属火法，但略有不同。本例医者看到脉浮与喘，误以为肺寒气逆而采用温针，刘瑞瀜说，温针伤荣，邪循脉陷，热灼血分，必至怵然惊惕、烦躁不眠，脉涩数而大者，此邪之干心也，宜白虎汤加干地黄法双清荣卫之热；若脉转沉数者，此为入里，宜黄连阿胶汤法治之。

“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊浓，舌上胎者，栀子豉汤主之”。刘瑞瀜说，若医以腹满而喘为热实在里，不辨经腑之分，但属阳明便与峻下，则腑热未实，必糟粕去而胃中空虚，正气陷而客气上逆，筑动膈内，懊恼烦热，此胃阳外泄，热郁宫城之内，外不在表，内不在里（表言肌腠，里言胃中），心中悗热，若舌上有白苔者，此邪结上焦，下后脉象必关上濡弱寸口独大，宜栀子豉汤，清浮热而解郁结。陈修园则说，导火热以下降，引阴液以上升。

栀子豉汤用于治疗阳明经热，热在上焦。

本条主要是辨别：1、脉浮而紧不是伤寒的专属脉象；2、邪入阳明病邪区分在经或在腑，二者治疗方法并不相同。

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