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大熊猫老师玩转伤寒系列讲座整理文稿：20090507 我们今天计划说的是栀子豉汤类证。以前我们讲的方式呢，是按照我们发的那个图那个形式去讲的，每个条文呢都做一下解释。当初设想的，因为伤寒非常不好学，年代比较久远，语言结构和现在不同。再加上张仲景用字并不多属于那种言简意赅的写法。我们后人理解起来首先在这个文字上方面就是一个难关。再有呢，我们现在习惯的，尤其是后世的这些个脏腑辩证八纲辨证，人们往往熟悉的是这些辨证方法。比如说我们要说脾胃虚寒，大家可能是比较好理解一点，因为脾胃首先是把脏腑辨出来了。然后把它八纲上面的阴阳表里寒热虚实也辨出来了。这种情况我们比较好理解。但是假如说太阳病，像比如虚汗他应当会说太阴病，那么什么叫太阳病什么叫太阴病？这点反正我是自学学过来的，在学的过程当中对这种提法，为什么要说是太阳病啊，这个分法在开始学的时候真的是非常不好接受。我们虽然说有这个太阳病的定义，恶寒、头项强疼、脉浮，那么是有这个病，但是我们这个情况见得太多了，什么时候算是太阳病啊，从理解和适应能力上面真的是存在很大的问题。所以在开始说的时候就想把每条条文解释的比较多一点，比较清楚一点。我觉得在那个时侯呢，我在自学当中遇到的问题和困惑也可能是大家正在面对或者以后即将遇到的问题。所以就想把条文讲得细致一点。可是这样我们看看确实拖得时间比较长吧，如果按照这个进度讲的话可能得到2010年的年末才能完成，时间太长了。再一点呢就是把每个条文都解释了但是怎么用，大家花了2年的时间如果听完以后还是一头雾水还是不能用，那这二年的时间白花费了。所以现在今天我们换一个说法。我们就用以方类证的这个方法，就是用一个方子把这些个条文当中所涉及的东西全都串起来，今天我们就是说的这个方法。我们今天就说这个栀子豉汤证。高天首先把76条发上来。 76：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。 非常简短的几句话点出了三个方子，先解释名词。虚烦，因为我们知道在三阳经和三阴经当中都有烦，这个烦，我们怎么区别，大家如果有兴趣，如果谁有兴趣谁就花点功夫把这397条当中所有的涉及到烦的东西都串在一起你自己分析每一条的烦是什么意思，那么通过分析比较的话你对这个，假定人家来一个病人说我挺烦的，特别烦躁。那么你会非常清楚地判断出他这种烦是属于什么情况。谁有兴趣谁去做这个吧。这个虚烦呢，它指的是没有像痰呢、水呢、这个实邪所致的烦，因为不管是痰结还是水，它导致的那种烦都是因为实邪导致的，这个虚烦呢就是没有实邪，它是因为阳邪内陷郁结心胸而导致的心烦懊恼，既然是虚烦那就不是实烦。第二个词是心中懊恼，这个心中懊恼这个懊恼就是听不容易理解，我们理解成就是心烦比较严重的，心烦郁特甚，使人有无可奈何之感的。像这个无可奈何之感呢应当是怎么也不合适，躺着也不是，坐着也不是，出去找人聊天也不是，打会麻将也不行，这种无可奈何。这个可不是胃中的感觉，心中指的是心胸的部位。胃，古代是心胃不分的，我们说这个心口痛，心下痛实际指的是胃，心下的部位。这是一个心胸，胸中。因为胃是在这个腹部。西医说的胸骨剑突下面这个区域。这是一个胸部的感觉。第三个词，少气。少气，就是气不足以息。就是说气不够用的，包括觉得胸闷压迫感，还应该包括那个所谓的叹息想叹气的，也属于。有的人说是胃中的，有的人说是胃上面，我记得有篇文章专门说这个懊恼的，好像张老师也提到好像是胃中，严格地说，这个部位是心胸的，不应当是胃中。好像与胃有关系，这个关系说不清的。因为我们中医所指的这个五脏六腑它们本身就是相存相依的，相生相克的，张仲景的用词是非常讲究的，它指的这个心中的懊恼不会跑到心下去。
提要：汗吐下后，热扰胸膈的证治。下面是解释，前人的解释，医宗金鉴对这条是这样解释的，未经汗吐下之烦多属热，为之热烦；已经汗吐下之烦，都属虚，为之虚烦。不眠者，烦不能卧也，若剧者，较烦尤甚。必反复颠倒，心中懊恼也。烦，心烦。躁，身躁也。身反复颠倒则为之躁无宁时，三阴死症也，心之反复颠倒，则谓之懊恼，三阳热证也，懊恼者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也，因汗吐下后邪热乘虚客于胸中所致。即无可汗之表，有无可下之里，故用栀子豉汤顺其势以涌其热，自可愈也。有前证更加少气者，是热伤其气，加甘草以扶之；若呕在者，是热迫其饮也，加生姜以散之。医宗金鉴对这段解释的算是比较明白的吧。虚烦是一个症候的名称，热邪生烦热扰于心则心烦。邪热为病因，心烦为主证。虚者不为正气之虚，为与有形实邪相对而言。说到这儿，说一个，伤寒二三日心中悸而烦者小建中汤主之。那么想这个条文的心中悸而烦者就是一个正气的虚。76条这个虚烦指的不是这种，是和实邪相对而言的虚。我们说这个实证是表邪入里与有形之痰饮宿食相互博结所形成。比如燥热与宿食积滞相结的阳明腑实证。再如，热邪与痰水相结的结胸证等，均有心中懊恼和烦躁的见证，这是实烦。本条则是热邪困扰胸膈而郁郁不去，故为虚烦。虚烦虽无实邪但有火郁，故又称郁烦。这个虚烦呢，是因为没有实邪但是有火郁，谈到一个火郁，那么有必要说一下火，比如心火、肺火、肝火，虚烦呢跟这个火又有区别又有关系，你看比如说在这个脏腑辩证当中提到一个心火，焦躁啊，失眠啊，口舌的生疮啊，还有这个口干口渴，舌红脉数，甚至出现鼻子出血或者是咯血，等等。在这个心火当中呢，我们刚才说的那些东西，上心火必定见到一个心中的烦热，心火这个烦热跟这个虚烦他不是一种关系，在这个出现所谓的心火的时候用药呢就是一个清心泻火或者加点凉血的东西，如果说烦热干咳的脉数的时候也可以加上。再有就是肝火，像口苦啊，眼红啊，头晕呢，耳鸣呢，口渴多饮，少腹的隐痛啊，急躁易怒啊，甚至出现发黄啊，呕血啊，脉象是弦滑的，这是肝火，和这种虚烦也不是一回事。肝火的用药，就是清肝泄热的原则。在我们这条当中它是一个火郁而不深的，火热之邪蕴郁胸膈，轻者出现心烦不得眠，重的出现反复颠倒心中懊恼。既然是一种火郁，那么肯定是要清火的发散火邪的，所以用栀子豉汤。治法：清宣胸膈的郁热。 栀子豉汤方 栀子十四个（擘） 香豉四合（绵裹） 上二味，以水四升，先煮栀子得二分半；内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服（得吐者，止后服）。 在条文当中补充的是：若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。 方子很简单。方义：栀子豉汤是治疗虚烦不得眠，心中懊恼的主方。栀子苦寒既可以清透郁热解郁除烦，又可导火下行，豆豉，气味俱轻，既能清表宣热，又能和降胃气。二药相伍，降中有宣，宣中有降，为治疗虚烦懊恼，清宣胸膈郁热的良方。少气的加炙甘草益气和中，呕吐者加生姜降逆止呕。又能协助栀子豆豉散火邪。方义没什么太多可讲的，这条就说到这儿吧。休息一下。 因为这个条文当中涉及到的是误用汗吐下以后导致外邪入里，留于胸膈的，这胸膈的位置什么地方，我们说前人的用词习惯跟现代不同的，比如我们说胸，就是胸部，包含着从锁骨以下就是肺的部位心的部位和纵隔的部位。然后胸下有一膈肌就像倒扣的锅一样，膈肌下面的是肝胃脾肠道，如果按现在的解剖位置去肯定是不行的。如果说不是按照这个解剖位置去对照，那么胸膈的部位应当是在什么地方？这个还真是没有明确的解释，我查过好多资料。没有明确的标示胸膈是什么部位。但是xx发的这个，懊恼之状心下热如火灼熏蒸，得吐则止。我们从张仲景这个条文当中去分析，他为什么用栀子豉汤而不用涌吐的办法？因为这个汗吐下这个三个大法，他为什么要用在这个条文当中，用栀子豉汤去清宣胸膈的郁热，而不用吐法，大家从这个角度体会一下，假定真的定位胃腑的话，我们以后要说到阳明病，阳明经热证用的是白虎汤，腑实证用的是承气，白虎是清理热的，承气汤是下法的代表了，在张仲景的治法上面他在这个条文当中用栀子豉汤清宣胸膈间的郁热，而不是白虎汤清阳明经热，也不是用承气汤急下阳明，从张仲景的用药上我们可以比较清晰地看出来因为阳明病阳明定位就是胃腑，像大肠啊，小肠啊。假定说把这个汗吐下之后外邪入里这个里热是郁积在胸膈部位的栀子豉汤证理解成胃腑的话，那真的跟白虎承气就没法区别了。还有像这个xxxx发的这个郝万山讲的吃了大蒜就是感觉心中懊恼之状，吃了蒜的感觉我忘了是在什么地方一个形容就是心下吃了蒜以后尤其是脾胃不好的人，造成胃的烧灼的感觉，这个感觉和我们现在这个懊恼应当不是一回事。我们每个人可以体会一下，你就有意识的吃点生蒜，感觉一下。这种感觉是在胃的部分这种烧灼感，但是不会出现这个条文当中所描述的这个懊恼。心烦懊恼是在胸膈的部位而不是胃部。无可奈何的感觉，就感觉烦闷，坐卧不适。这个感觉是无法用别的词语形容的。我们可以从原文上面，xxx说；如吃巴豆或乌头以后的那种感觉，我不知道谁自己吃过这个附子，火神派时髦以后可能有人尝过附子，这个我尝过，那是在01、02年的时候那时候还没有现在这个火神派，那时候我就用附子，都说附子是大毒，我尝过，我以前说过我尝的那个感觉。这个感觉真的不应当是胃腑的位置。我们可以从原文当中理解，发汗吐下后虚烦不得眠。虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒心中懊恼。心烦懊恼比虚烦不得眠还要严重的。假如单纯抠这个字义的话，比如吃蒜以后的那种感觉，它仅仅就是烧、泛酸，有点疼。不会影响到虚烦不得眠。更不会出现反复的颠倒。这是所说的心中懊恼。部位不应当在胃腑。应当在胸膈部位的。 在注解伤寒当中有许多悬而未解的问题，这个懊恼，因为今天没想过多的去解释这个，看了不少注家的东西，但是没发现，以后有时间再把各个注家的东西拿出来做一下比较分析。今天就不说这个了。 下面说它的玩法；首先是76和77、78条他们的对比玩法。高天把76、77、78，一块发上来。 76：发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。 77：发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。 78：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 这三条都是三阳病误治以后出现胸膈郁热的，它们都是栀子豉汤的适应症，然后我们看他们之间的区别，76条是汗吐下后虚烦不眠反复颠倒心中懊恼，病因虚热之邪郁扰胸膈。77，发汗若下之，烦热（气机不利），胸中庢（滞塞不快）；病因：郁热之邪致胸中气机不利。78，大下后（无表证），身热不去（邪入里化热），心中结痛。病因：郁热之邪致气血不利（不通则痛）。我们把他的症状和病因比较看一下，就不用再说什么了，都是栀子豉汤的适应症。玩法二；与阳明病的221和228条的比较。 221：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。 228：阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 在这条当中（221）提到一个阳明病的脉浮紧，脉浮而紧就很容易和太阳伤寒相混淆，如果混淆以后那治法上就会出现错误，那就有可能用汗法，误发汗则躁，这是阳明病误治以后出现的一个变证，第二个变证，若加温针必怵惕，又是一个变证。假定说把221条误认为是阳明病腑实而用下法的话，那就出现变证，这个变证就是栀子豉汤证。因为误用下法以后导致了胃中的空虚，热邪乘虚郁于胸膈之间。像这条呢，实际上说的是阳明病误用汗法，温针，吐法，出现的三个变证。这是221条，再看228条阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。在228条，在这个条文当中，他指的是阳明病下以后，其外有热，手足温不结胸，实际指的是下以后余热，这是阳明的余热，热扰胸膈所出现的症状。这是余热未尽，热绕胸膈。出现这个情况呢，象阳明病这个下的太早，或者用下法燥实已去，但是余热没有清干净。象这个条文当中提示的，外有热，手足温，提示这是个阳明病。再下边，不结胸，就是没有结胸症，因为阳明下之太早，出现其中一个变症就是结胸症。再下面，饥不能食，所谓饥不能食就是好像是又觉得饿，又不想吃，又觉得饿，又觉得不饿，这个胃中嘈杂，又不能吃，这就是饥不能食。但头汗出者，这个头汗出，就是热自胸中熏蒸于上，所以出现头汗出，但这个头汗出特殊标出来是一个头汗出，就是只是头汗出，而身没有汗。就是我们所说的头汗出，及颈而还，脖子以上是有汗的，脖子以下的身上是没有汗的。这条是余热未清，留扰胸膈而出现的胸中的懊恼，这是栀子豉汤的一个适应症。 高天，还是象刚才那样打吧，先打221条。 221条：阳明误下，心中懊恼。病因：热邪乘虚於与胸膈之间。 228条：阳明下后，饥不欲食，心中懊恼。病因：余热未尽，扰于胸膈。 这几条是栀子豉汤的适应症，我们把5条综合说一下。这是玩法1和2的综合。我们首先说它的病机：热邪扰于胸膈为其共性。它的病机就是热邪扰于胸膈。在这几条当中呢，因为热邪扰于胸膈是它的一个共性。在这几条当中，76条和221条就是热邪扰于胸膈。但是在77条当中呢，出现一个气机不利，出现胸中滞塞不快。77条气机不利导致胸中滞塞不快。78条又出现一个因气血不利导致心中结痛，心中结痛就是78条比77条要重，比77条气机不利程度要重。然后是228条：懊恼甚，饥不欲食，头汗出，这是它的病机，它的基本病机就是热邪扰于胸膈，然后各个条文之间稍微有点区别，区别是有区别，但共性还是热邪扰于胸膈，这是它的一个基本病机。我们再看它的病因：76条是太阳失于汗吐下，误治；77条是太阳病误下或汗不得法；78条是太阳误下；221条和228条都是阳明误下。这是栀子豉汤的原方，一共是5条。在76条中包含着栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤，加减非常明确，所以我们把这5条作为栀子豉汤的原方，并在一起说的。 下面还有玩法3，我们是不是等到下次再说，因为玩法三还有几个条文，这是栀子豉汤的一个变方了，象栀子厚朴汤、栀子干姜汤、栀子柏皮汤，这是它的变方。还有一刻钟就要下课了，我们还有四个条文，还有四个方子，应当说不完了。剩余一刻钟我们先活动会儿吧。大家有什么问题可以拿麦上面说说。我现在放麦喝口水。 在我这门病的那个专题中，有一个是说五运六气，开头就是高天他们搞了一个表。这个表尽管不太完善，但把基本的东西包括了。然后解释七篇运气学大论，只是做个文字解释，具体表怎么用还没有做详细说明。但我们查他这个运气，查他主运、客运、主气、客气挺方便的。但是说到运气学，不得不说几句。我们学古籍的时候，最忌讳的是什么？是胶柱鼓瑟、刻舟求剑。如果我们把运气学当成一个死的东西，那么运气学就是一个游戏，就是一个文字游戏，也是一个数字游戏。如果我们非常机械地去看这个东西，用这些东西去推导，那么它纯粹就是一个游戏。我在那个帖子里面说过，我是就按在座这些人的智商，有一个星期的时间，只要你肯学，有一个星期的时间，这个游戏你就掌握了。但是游戏如何运用到实际当中，这是很难的一点。难，难在什么地方？因为运气学七篇大论当中，提到了不少关于天象、关于物候这种观察的方法，不知道大家有没有注意到？天象，我坦白地说，天象、星象不同，再说，在这个地方，星象很不好看，经常雾气潮潮的，难得刮大风，刮得满天星斗。但是我们看物候呢，主要是指植物说的。一年四季，春夏秋冬，就分为六气，每个气到的时候，物候的变化应当是什么？当至不至的时候，或者不当至而至的时候，就是不及或太过的时候，物候的变化又是什么，那里面描述得都很详细。观察物候的变化这是一种方式，还有一种方式是什么？也是在七篇大论中提到的，就是人的脉象，在做这个表的时候，和素灵做了一个脉象的对比表，这个对比表这个大体上做出来了，但涉及中间有些细节还没时间搞，所以表基本做出来以后，没往论坛上发，就是没有贴上去。但我们在看七篇运气学大论的时候，提到了少阳之治其脉弦，一共是六气。六气来的时候，人的脉象就出现相应的变化，在里边是有的。说到这儿呢，就不得不说到我们现在所看到的这些运气学著作，象医宗金鉴上面，还有张景岳他们解释的，他们解释的还比较客观一些，我们现代的这些运气学著作，那怎么说呀，是把运气学这个游戏玩得太浅，真的把这个游戏玩得太浅了。就好像游戏一共有四关，他们玩仅玩到第二关。因为现在他们运气学的这个东西他们只是涉及到五点，真的只是涉及到五点，非常机械地去推导这五点，这就是年运……。到嘴边的话又忘掉了，年运、主运、客运、主气、客气，只是涉及到这五点，然后根据这五点推导出来人的五运的缺失和盛衰，就是金木水火土这五运哪个多哪个少，然后从这推导人的体质。应该说，这个玩法玩得太简单了，依据就是这五个方面--年运、客运、主运、主气、客气，就是从这五点、这五个方面确定。他这个参考的因素太少，缺乏的东西：一个是缺乏五运六气和人的脏腑对应关系，还缺乏和十二经的对应关系。如果我们把它分成天地人三部的话，那么这五点只是点出了天部，地部和人部的东西没有涉及到，这是一个缺失；第二个缺失呢，是非常机械地按照这个去评判一个人，那么它缺乏的是地域之间的区别。比如说西北高寒地区，象内蒙、新疆，包括华北，象北京、山西、甘肃、宁夏这一带，和东南沿海这一带、四川盆地这一带气候条件有非常大的区别，如果我们把地域因素排出在外的话，那么就用这个公式去硬套，象我们这样一个幅原辽阔的国家，气候不可能是同时至的，而且范围太大的话，就象我们现在看天气预报，这儿晴天，那儿下雨刮风，气候条件并不一致，缺乏地域之间的差别。第二个缺乏就是应该在那些游戏的基础上应该通过观察物候、观察人的脉象来体会六气是太过，不及还是平气，有没有郁结而复的情况，这些东西平气、太过、不及、郁、复这些应该通过物候和人的脉象来表现出来的。假如把这些东西都排除在外，只是根据这五点来推导人的基本体质情况，推导这个人可能在今年、在明年、在后年出现什么什么问题，哪个地方出问题，那真是太简单的一个游戏了。包括我们现在在民间中医或者别的网站上发出来的，比如09年的运气及其用药，就把五运六气、人的什么部位容易得病、应当用什么什么药，就把这些全都搞出来了，这个足以吸引一部分人的眼球，但是这种做法非常不好，不好在什么地方？它不是我们中医的这种诊病，也不是在搞预测，它是在算，而我们中医最忌讳的就是算，算病。好像说半天也没有说到这个东西应该怎么样来判断。其实掌握一个大的方向，就是发出的那个表---实用五运六气速查表，那上边可以查到上面说的那五点，就是我们按照天地人三部说，可以查到天部的五点，也可以查到地部的---不是五点---就是五运六气和人的脏腑之间的对应。还可以查到人部五运六气和人的十二经的对应关系。但是那个表如何用我没有做出说明啊。从这个表上可以查到三方面--天地人三部的情况。把这三部情况查出来先放在那，先放在那的意思是什么？我们每个人的出生-年月日时是固定的。从出生日期，从运气学我们查出天地人三部，五行-就是金木水火土这五行；脏腑、经络的先天的盛衰情况，那么把它放在那。我们知道人出生以后，在几岁的时候，体质是比较平和的，但是随着人逐渐长大，人的生长过程必然要受到生活环境、生活方式的影响，影响包括方方面面，包括地域的，包括家庭环境的，家庭环境包括居住环境、饮食环境、教育环境，还包括家庭当中尤其是亲人父母性格因素的影响。在生长过程当中，因为每个人所遇到的环境不同，而环境又决定他生长发育过程中体质、心质和性情，导致每个人和每个人出现差别，那这种差别就是后天的。先天的东西先摆在那，先天的东西并不是能决定一切的，后天形成的这些东西往往对于先天的东西有修正的作用，有加重阴阳偏颇加剧的作用，也有调和的作用。那么这时候我们针对每个人，既要讨论他先天的情况，又要讨论他生长成长过程中一直到现在，找你看的一个20岁，一个50岁和一个70岁，他们每个人既有的体质和心质的情况，这是必须要考虑的。然后还要考虑什么呢？当地物候条件和患者当时脉象情况，你把这些东西综合在一起做出判断，那才是比较准确的。实际应用当中也就是这种应用方式。 至于用药上面，只是综合上述这么多因素对这个人的体质做出基本判断，对他的病情做出基本分析以后，你才能谈到如何去用药。这个说起来真的很麻烦，需要很多基础知识。我们反复说，搞临床的和搞学问的不是一回事。我们看到这些运气学著作，这个……这个怎么说呀，可能这些不搞临床的认为搞的这些东西很高明，但是我们拿到临床一用，往往觉得不是很实用。这个话题说起来真是有点大啊，真的是有点大。在头说伤寒之前，征求意见的时候，是先说伤寒还是先说五运六气的时候，以高天为代表的都说先说伤寒，所以咱们就把运气学的东西先放一下。运气学这块怎么玩，其实看了现在的运气学著作，他们在基本的玩法上是不错的，尤其是玩这五点的时候玩的是挺好的。糅合一点也可以，那就显得四不象了，说伤寒不是伤寒，说运气不是运气，这就说到这儿吧，可能说起来麻烦，实际养成习惯的话也好用，好了，我先放麦，各位有什么问题再……。 （本段录音由一页书、春野已整理校对。） |
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