一个便秘的特殊案例-《伤寒杂病论》学习笔记37 

便秘大多数是胃肠燥热阻结，但也有可能是风寒感冒在特殊情况下造成，如何判断，怎样用药，里面大有讲究。

原文：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

不大便也可以是风寒感冒麻黄汤证造成的，这时候伴有头痛、发热。因为当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里气升降常常会失调。里气升降失调在临床表现上可以是食欲不振，可以是干呕、呕逆，可以是脾气不能升清，甚至下陷而出现下利。如果出现胃气不降浊，胃肠蠕动得非常慢，就可能不大便，甚至可以有六七天以上不大便的情况。

多日不大便更常见于阳明里实，胃肠燥热阻结。阳明燥热内盛的发热，甚至可以有“日晡所发潮热”。因为傍晚时分正邪相争，所以发热。

这样看来，这里的“伤寒”应该是“像伤寒”，因为可能是伤寒，也可能是阳明里实。辨别的关键是一看小便，二看头痛！如果小便颜色很黄，是阳明里实证的症状。如果是阳明里实，其头痛的特点是脑门痛，额头疼，而风寒感冒则是整个头痛，尤其是头顶及后部更痛。如果是阳明里实证，那当然用承气汤类，即调胃承气汤、小承气汤或大承气汤，随证治之。

如果“小便清者”，那就还是感冒，“知不在里，仍在表也”！说明感冒没有好，“当须发汗”。用哪一个药方发汗呢？有“头痛”，有“衄”，看起来还没有出汗，像是要用麻黄汤。但是不能用麻黄汤，因为“不大便六七日”，胃肠的津液肯定严重不足，要发汗只能采用能增加津液的发汗药，所以“宜桂枝汤”，不是桂枝汤主之，而是只好采用桂枝汤。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/1958094302