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病例详细请在结核之窗app或公众号内查询，不再赘述。后续随访结果如下： 主持人：本例最终诊断为ABPA。有专家提出疑问：1：支气管粘液栓还是肉芽肿？增强之后怎么会有强化？2.如何与支气管中心肉芽肿（BCG）鉴别。二者的确有重叠，如何正确理解ABPA和BCG的区别，请大家发表意见！ 杨澄清：粘液栓密度增高的原因是否为强化所致还不能肯定。病例没有给出CT增强前的纵膈CT图片。如为明显强化肯定不支持粘液栓。2.病例是肉芽肿坏死? 粘液栓不是肉芽肿吧？3.确实肾脏情况不好解释。 4.GPA激素本来就有效。当然目前治疗后的CT以及其他检查更倾向于ABPA。 路希伟：图片的处理质量不高，没有提供纵膈窗，给大家带来困扰，抱歉！。本病例扩张气道内是痰栓，且为高密度粘液栓。类似钙化样密度的粘液栓是ABPA的典型特点，可能与痰栓内沉积钙盐有关。这种情况常见，如下图： 曾谊：我的一个病例也是如此！ 路希伟：ABPA是可以形成肉芽肿的。特征是富含嗜酸细胞的非干酪性肉芽肿和中心性支气管扩张。BCG与ABPA的确有重叠。 陈起航：支气管中心肉芽肿本身仅有少数病例报告，虽然ABPA与支气管中心肉芽肿从发病机制上部分病人相似，与曲霉菌相关，但另外部分见于分支杆菌感染有关，也有是类风湿关节炎患者，HRCT表现应该不一样，ABPA大家很熟悉，而支气管中心肉芽肿从目前报告显示是肿块（可有毛刺）和肺叶实变，上肺多见。供参考。 路希伟：Form:Talmadge E King： Bronchocentric granulomatosis 是一个破坏性的支气管和细支气管，通常被认为是各种气道损伤类型的非特异性反应性肉芽肿病变。大约一半的患者与哮喘和过敏性支气管肺曲菌病（ABPA）相关，在这些患者中，肉芽肿可能是一种真菌过敏病理表现。其余病例的其余肉芽肿通常是特发性的，与结核分枝杆菌和真菌感染、风湿性疾病协会、肉芽肿血管炎（韦格纳）、慢性肉芽肿性疾病，肾小球肾炎、巩膜炎、尿崩症、红细胞发育不全，肺包虫病，肺癌，和A型流感病毒的报道。BCG肉芽肿明确的临床综合征,一般应考虑肺损伤的非特异性表现，不是病因诊断。 这个论述可理解为：ABPA，BG本来就存在。在ABPA以外可以继发于很多情况，他本身就是个继发病变，并不是病因。 李海潮：路院和大家已经总结的很好啦，我只做点补充。原来BCG和淋巴瘤样肉芽肿一起都归属于肺血管炎性病变。因为两者都有肉芽肿，也都有血管炎。但后来发现大部分BCG和曲菌有关，淋巴瘤样肉芽肿最后基本都发展为淋巴瘤，所以这两种疾病都被排除在原发性血管炎之外了，但是也从一个侧面说明真菌和部分淋巴瘤的嗜血管性。BCG最初是以结节和支气管阻塞为特点的，后来发现有很多病因都可以引起支气管和细支气管的坏死性肉芽肿，因此BCG核心是病理诊断，没有病理不能诊断BCG。而病理诊断BCG的情况又很复杂，大家上面都已经介绍。一旦病理诊断BCG，要排除感染的可能，虽然在BCG中感染的病因少见，但需要排除，往往也需要组织病理学的诊断，包括部分真菌(曲菌少见)和分支杆菌。但如果临床表现为哮喘和外周血嗜酸细胞增高，则首先考虑曲菌过敏为主要发病机制，实际就是和ABPA有交差。 主持人：这次轮值病例还是很有收获的：1、ABPA的粘液栓可呈高密度，而且高密度粘液栓更有利于诊断；2、初识了BCG。谢谢各位老师！ （截稿2016.8.14） 结核之窗---胸科医学的多学科会诊平台 |
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