武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第39期答案 作者:杨澄清 病例主管医师:杨澄清 病例回顾: 患者,男,34岁.2019年3月24日入院 病史: 1998年(13岁时)反复出现咳嗽、咳痰及胸闷气促症状,因经济困难未规则诊治,当年出现过大咯血,后自愈,未再咯血。 2009年 出现咳嗽咳痰喘气加重伴发热,当地人民医院诊断“肺炎”,自诉住院半月抗感染无好转更正诊断为“肺结核”,给与3FDC-HRZE抗结核治疗诉逐步出现严重药物不良反应,昏倒抢救,后停药对症治疗后好转。后再次恢复FDC-HRZE抗结核治疗出现呕吐不是,调整为FDC-HR抗结核治疗无症状,继续服药FDC-HR一年。 2011年 出现咳嗽,咳痰,喘气伴腹痛自诉在当地人民医院抢救好转,诊断肺结核复发,再次给与HRZE抗结核治疗3-4月因经济困难停药。 2012年 再次出现咳嗽咳痰加重当地医生推荐单用利福喷汀5月停药。 2013年 间断咳嗽咳痰喘气加重7次,每次抗感染治疗后好转 2014年 仍然间断加重,反复抗感染治疗 2015年 再次咳嗽喘气加重,怀疑真菌感染,给与伊曲康唑抗真菌1年半诉无明显好转 2017年 反复出现咳嗽,咳痰,灰褐色痰,喘气加重,间断伴少量咯血,活动耐量差,当地医院诊断肺结核复发,于2017年底给与FDC-HRZE治疗一年半至我院住院,诉此次抗结核治疗咳嗽,咳痰,喘气较前有好转,急性加重次数较前减少,因复查胸部CT增多来我院。 体格检查:体温36.2℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压118/84mmHg。神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中,颈软,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿,病理征阴性。 入院检查: 痰STB(-)2次, D-Dmier正常,凝血全套正常,HBV,HCV,HIV,梅毒阴性。TB-Ab阴性,MPCP阴性,ESR 15.0 mm/h,全血细胞计数+五分类:EO% 19.70 %,hCRP:7.46 mg/L,尿液分析全套:PRO +- ,肿瘤6项:CA199 66.21 U/mL、CA125 50.48 u/ml、CEA 19.75 ng/mL。大便常规正常。心电图窦性心律不齐。肺功能中重度阻塞性通气功能障碍,肺活量下降,支气管舒张试验阴性,肺弥散功能正常范围。2uPPD 6*10mm,纤支镜 考虑左上支气管结核?具体报告见下图。刷片STB(-)3次,BF Xpert阴性,细胞学镜下见多量中性粒细胞,少许纤毛柱状上皮细胞。普培阴性,真菌培养阴性。BF Gm阴性。 病史小结:
这是一例典型病例,因为太典型就不过多分析
故此例所有证据均指向ABPA,完善: 烟曲霉特异性IgE 7.51KUA/L, 总IgE4153.00ku/l 确诊:ABPA 给与泼尼松 40mg qd+伏立康唑 200mg BID治疗后症状明显缓解,复查胸部CT明显吸收(逐步减量) 关于ABPA与CEA 此患者临床提示ABPA比较典型,但CEA较高,其实临床中经常碰到ABPA患者CEA升高病例,查阅文献 此例患者经治疗后 CEA恢复正常范围 随访: 患者经明确诊断ABPA后停用抗结核药物,给与泼尼松+伏立康唑治疗症状明显缓解,病情好转,逐步减量至泼尼松5mg qd,伏立康唑治疗4月经济困难停药。 但患者停药后仍然容易症状反复,因经济困难难以复诊,于2020年再次复发,电话沟通后恢复泼尼松30mg qd 以及伏立康唑,泼尼松逐步减量,控制一般,今年4月份停药。停药后仍然反复发作,患者自己开店从事汽车修理,每天在车底盘工作,环境较差,告知可能与汽车修理工环境中存在曲霉反复感染可能,建议更换工种,但生计困难无法更换工种。建议使用奥玛珠单抗,经济困难,难以承受。目前随访中 小结:
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