反复出现的肺部游走性阴影

原文来源： 中华结核和呼吸杂志,2016,39(6): 486-487

患者男，23岁，主因'间断咳痰、气短4年，加重4个月'于2012年11月11日就诊于我院门诊。患者4年前开始间断出现咳嗽、气短，无发热、盗汗、消瘦等症状。在当地医院行胸部CT检查显示左上肺渗出影，诊断为肺结核，给予三联抗结核治疗3个月，效果不佳，自行停药。其后仍有咳嗽、气短等症状，期间应用沙美特罗/氟替卡松(50 μg/500 μg)治疗1个月无效。其后肺部阴影反复出现，时好时坏，时左时右；5个月前就诊于当地胸科医院，行胸部CT显示左上肺高密度阴影、右上肺少许斑片状渗出影(图1)，考虑肺结核复发，再次予抗结核治疗4个月，症状进一步加重，遂来我院门诊，复查X线胸片显示右上肺新发高密度阴影，左上肺纤维索条影。既往体健，无吸烟及药物过敏史。体格检查：体温36.5 ℃，血压120/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。头颈无异常，胸廓无畸形，双肺呼吸清，可闻及少许干啰音，心律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

图1：2012年6月29日胸部CT显示左上肺索条状高密度阴影，伴树芽征，右上肺斑片状渗出影

图2：2012年11月12日胸部CT冠状面重建显示右上肺条索状高密度阴影，左上肺支气管扩张及高密度索条影

图3：2012年11月12日胸部CT显示右上肺高密度结节影，双上肺支气管扩张

图4：2012年11月12日胸部CT显示右上肺条索状高密度阴影(指套征、牙膏征)，左上肺中央型支气管扩张

图5：2012年12月8日胸部CT显示右上肺结节消失，双上肺可见支气管扩张

图6：2012年12月8日胸部CT显示右上肺条索状高密度阴影消失，双上肺多发中央型支气管扩张

初步诊断：肺部阴影待查，肺结核？辅助检查：外周血白细胞计数7.8×10⁹/L，嗜酸细胞1.01×10⁹/L(占13%)，ESR为32 mm/1 h。痰涂片抗酸染色阴性，痰培养阴性，纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性，结核菌T细胞斑点试验(T－SPOT－TB)阴性。血清癌胚抗原(CEA)9.6 μg/L(正常值<5.0 μg/l)，总免疫球蛋白e(ige)="">5 000 IU/ml(正常参考值：<100 iu/ml)，曲霉特异性ige="" 32.6=""><0.3>₁占预计值%为69.5%，应用支气管舒张剂后FEV₁改善率为16%。胸部CT显示右上肺支气管黏液嵌塞征，左上肺及右下肺支气管扩张(图2，图3，图4)。

最终诊断：变应性支气管肺曲霉病(ABPA)。遂予泼尼松30 mg/d，伏立康唑200 mg 2次/d治疗，7 d后患者咳嗽气短等症状基本消失，14 d后复查X线胸片显示右上肺渗出病变明显吸收，可见纤维索条影；胸部CT显示支气管黏液嵌塞影基本吸收，遗有明显的支气管扩张(图5，图6)。停用伏立康唑，泼尼松减量至15 mg/d，同时给予布地奈德/福莫特罗吸入剂(160 μg /4.5 μg)1吸2次/d，继续治疗3个月，复查血清总IgE下降至1 500 IU/ml，肺功能FEV₁占预计值%升至90%，血清CEA恢复正常。停用泼尼松口服，继予布地奈德/福莫特罗吸入治疗3个月。随访2年患者无复发。

讨论

本患者临床表现为反复发作的咳嗽和气短，胸部听诊可闻及干啰音，外周血嗜酸细胞计数增多，肺功能显示为阻塞性的通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，临床诊断为支气管哮喘(哮喘)；患者皮肤过敏原点刺试验曲霉阳性、曲霉特异性IgE升高，因此考虑为曲霉过敏导致的真菌性哮喘(fungal asthma)^[1]；由于该患者在应用大剂量的吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂后症状仍无法控制，所以是真菌致敏的严重哮喘(severe asthma with fungal sensitization，SAFS)^[2]；但是患者血清总IgE水平>5 000 IU/ml，影像学上表现为反复出现的游走性肺部阴影、支气管黏液嵌塞征和中央型支气管扩张，因此最终诊断为变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)^[3]。

ABPA是机体对曲霉(主要是烟曲霉)过敏产生的变态反应性疾病，患者常有哮喘或其他过敏性疾病史，临床表现为反复发作的咳嗽和气短，急性发作时可有发热、头痛及全身不适，部分患者可出现咳血；慢性期还可出现杵状指(趾)和发绀等^[3]。

ABPA最常见的X线胸片表现为肺部游走性浸润影或实变影。其胸部CT表现包括支气管黏液嵌塞征、中央型支气管扩张、树芽征等，且病变常位于双上肺，因此易与肺结核相混淆^[4]，而本例患者即被多次误诊为肺结核。支气管黏液嵌塞在ABPA很常见，胸部CT上表现为指套征、牙膏征；支气管黏液栓通常为低密度，也可为高密度(high－attenuation mucus，HAM)^[5]；支气管黏液栓经过治疗可排除体外，而在肺部相应部位常遗留有支气管扩张，大部分为中心性支扩(central bronchiectasis，CB)。ABPA在急性期还可形成大片状高密度渗出影，此时查血清CEA往往升高(如本例患者)，因此需要与肺炎型肺腺癌相鉴别^[6]。ABPA治疗药物首选糖皮质激素，急性期泼尼松0.5 mg·kg^－1·d^－1，重症患者可加至40～60 mg/d，2周后改为隔日给药，疗程3个月，要求总IgE降低35%以上；其后1年内必须密切随访^[7]。吸入糖皮质激素和支气管舒张剂虽然不能改变病程，但可改善症状；短期联用抗真菌药物，也可加速肺功能和症状的改善，减少口服激素的用量^[8]。