|
原载于 中华结核和呼吸杂志,2016,39( 7): 554-555 患者男，60岁。主因'间断咳嗽、喘息1年，伴痰中带血1个月'于2015年12月20日入院。患者1年前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白痰，伴喘息，未予重视。后喘息间断发作，可自闻及喘鸣音，活动后明显。近1个月来出现痰中带血，伴纳差、乏力，体重下降。行胸部CT示右肺上叶团块状高密度影，边缘不规整，局部呈'指套征'(图1，图2)。既往吸烟指数800年支，未戒烟。体检：浅表淋巴结未触及肿大，右上肺呼吸音减低，未闻及干、湿性啰音。心腹未见异常。入院初步诊断：肺部阴影原因待查，肺癌？变应性支气管肺曲霉病？ 图1，2 2015年12月15日胸部CT平扫肺窗(图1) 示右肺上叶团块状高密度影，边缘不规整，病变沿支气管分布，右上叶前段支气管扩张，呈'指套征'。右肺上叶支气管闭塞，右主支气管管腔内可见结节样突起。纵隔窗(图2) 示肿块内局部可见多发点状钙化影，'指套'近端呈软组织密度影(47 HU)，远端为黏液嵌塞密度影(25 HU) 图3 支气管镜示右主支气管外侧壁可见息肉样新生物生长，表面血运丰富，致右上叶支气管开口闭塞、右主支气管管腔明显狭窄 图4 PET/CT示右肺上叶肿块影，放射性摄取明显增高，最大SUV值约13.5，考虑恶性病变 住院后查血常规正常，嗜酸粒细胞计数正常。血清总免疫球蛋白E(IgE)和曲霉特异性免疫球蛋白E均正常。血癌胚抗原84.56 μg/L(正常参考值：0～5 μg/L)、鳞状细胞癌抗原1.8 μg/L(正常参考值：<1.5> 讨 论 指套征(finger in glove sign)这一名词最早由Mintzer等[1]在1978年正式提出，并用于描述变应性支气管肺曲霉病(ABPA)病例的肺部影像，其病理机制为支气管黏液嵌塞。正常情况下，支气管黏膜的杯状细胞具有分泌黏液并保护气道的功能。但当潴留的分泌物充填于扩张的大气道内时，肺部影像表现为从肺门向外周放射的管状、柱状、条带状、Y形分支状以及葡萄串样高密度影(支气管分叉处的纵切面)，典型者影像仿佛手指的形状，故名'指套征'，也被称之为'牙膏征、树枝征'。而局限性支气管病变，或在支气管的横断面，黏液嵌塞也可表现为圆形或卵圆形高密度影[2]。 指套征除了见于ABPA，还可见于支气管哮喘、支气管扩张、囊性纤维化等支气管黏液高分泌或支气管纤毛运动异常的疾病。此外，另一种常见原因为支气管阻塞，如支气管结石、异物、肿瘤以及先天性支气管闭锁等。 本病例的肺部影像表现主要有以下特点：(1)右侧肺门处可见巨大肿块影；(2)肿块主要沿支气管走行，近肺门侧粗大，远端细小，呈'指套征'，与右上叶前段和亚段的支气管形状相一致；(3)右上叶支气管管腔完全闭塞，并可见结节状新生物突入右主支气管；(4)纵隔窗平扫显示整个病灶密度欠均匀，局部可见少许点状钙化，而且'指套'近端呈软组织密度影，远端为低于软组织密度黏液嵌塞密度影，PET/CT同样可见类似改变。化验血嗜酸粒细胞计数、血清总IgE和曲霉特异性IgE均正常，可除外ABPA。结合以上特点，临床首先考虑支气管肺癌，进一步行支气管镜可见气道内新生物，病理证实为肺鳞癌。 肺癌患者影像出现指套征并不常见，其形成机制包括有两个方面：(1)中央型肺癌可损害正常的气道黏液清除，随着受阻支气管内黏液的蓄积，造成支气管内压力增高，支气管或细支气管扩张，并且由于纤毛的摆动，黏液向肺门方向运动，因此支气管黏液嵌塞近端终止于肺癌肿块的边缘。潴留的分泌物被肺泡巨噬细胞吞噬，变为泡沫样细胞，这种现象称为内源性脂质性肺炎[3,4]；(2)中央型肺癌呈支气管腔内息肉样生长(endobronchial polypoid growth)[5,6,7]，此种情况临床则更为罕见。本例患者胸部CT和PET/CT显示病灶内从近端至远端可见不同的密度和放射性摄取，因此该肺癌患者影像的指套征，所属支气管内除了浓缩的支气管分泌物外，还包括支气管腔内息肉样生长的肿瘤组织。 总之，指套征是常见的肺部影像之一，除了ABPA导致的黏液嵌塞，临床尚需警惕特殊类型的肺癌。 |
|
|
