抗心绞痛药心绞痛：冠状动脉粥样硬化——斑块——血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞——心肌急剧、短暂缺血。 
第一亚类 硝酸酯类药适用于各种类型心绞痛。 一、药理作用与临床评价（一）作用特点硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。   主要作用：（1）降低心肌氧耗量。 （2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。 （3）降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。 （4）轻微的抗血小板聚集作用。  常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。 1、硝酸甘油①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。 ②作用持续时间最短——约20～30min，半衰期仅为数分钟。 ③舌下含服吸收迅速完全。 2、硝酸异山梨酯——中效。口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。 3、5-单硝酸异山梨酯30～60min起效，作用持续3～6ｈ；缓释片 60～90min起效，作用持续约12h。 在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。 4、亚硝酸异戊酯起效快，大约1～2min，维持时间短——用于急性发作。 【如何选择？】1、硝酸甘油舌下含服——心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失；硝酸异山梨酯舌下含服亦可。 而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量（不良反应）。 发作频繁者——静脉给药。持续时间不应超过48h，以免出现耐药。 2、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生。 缓解期——缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。 长期抗缺血治疗——联合应用β受体阻断剂或钙通道阻滞剂。  （二）典型不良反应舒张血管—— 1、搏动性头痛； 2、面部潮红或有烧灼感； 3、血压下降、晕厥----反射性心率加快； 4、血硝酸盐水平升高。 （三）禁忌证 （1）急性下壁伴右室心肌梗死—注TANG：一般心肌梗死是适应症！ （2）严重低血压（收缩压＜90mmHg）。 （3）肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎。 （4）已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（西地那非等）。 （5）颅内压增高。 （四）药物相互作用 1、与抗高血压药或扩张血管药合用——体位性降压作用增强。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂——严重低血压。 2、与拟交感神经药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱）合用——降低本类药的抗心绞痛效应。 3、增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。 二、用药监护 （一）合理使用各种剂型 硝酸甘油——常用片剂供舌下含服；气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。 长时间预防——硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤；透皮贴剂贴敷于皮肤。 （1）含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎——防止发生体位性低血压。 （2）使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30s。 （3）不应突然停止用药——避免反跳现象。 （二）防止耐药现象的发生——任何剂型连续使用24h都可能。克服——偏离心脏给药方法： （1）舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有12h以上的间歇期。 （2）口服，保证8～12h的无或低硝酸酯浓度期。 （3）小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每日提供8～12h的无药期。长期连续注射应采用低剂量维持疗效；静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予。 【无硝酸酯覆盖的时段，怎么办？】 加用——β受体阻断剂、钙通道阻滞剂。 心绞痛一旦发作——临时舌下含服硝酸甘油。  三、主要药品 1、硝酸甘油——防治心绞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。 2、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯——冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭。 第二亚类 钙通道阻滞剂 最重要的一句话！ ——变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛。 1、选择性钙通道阻滞剂 ①二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平； ②非二氢吡啶类——地尔硫（艹卓）和维拉帕米。 2、非选择性钙通道阻滞剂 氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点——“开源节流”TANG。 1、阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内——松弛血管平滑肌——改善心肌供血； 2、降低心肌收缩力——降低心肌氧耗。 【临床应用】 1、变异型心绞痛——最有效。 伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用——扩张支气管平滑肌。 2、稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。 3、高血压。 4、外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等。 【两个重要细节】 1、CCB具有很强的血管选择性—— 硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血压。 尼莫地平——缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。 补充TANG--还有氟桂利嗪和桂利嗪（记忆：你不要莫我高贵的头！）。 2、抗高血压药对预防脑卒中的强度—— CCB＞利尿剂＞ACEI＞ARB＞β受体阻断剂。  （二）典型不良反应 1、心脏抑制——严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭； 2、过度的扩血管——低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿； 3、反射性交感神经兴奋——心功能不全。 4、牙龈增生。 5、硝苯地平——影响驾车和操作机械。 【重点强调——CCB导致的水肿】 表现——水肿特点——晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿。 处理——应用利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）；或联合应用ACEI。 （三）禁忌证 （1）不稳定心绞痛——？教材前后严重矛盾！TANG （2）急性心肌梗死发作4周内。 （3）严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。 （4）窦房结功能减退和房室传导阻滞者。 （四）药物相互作用 1、与β受体阻断剂合用——诱发心动过缓和心力衰竭，加重房室传导阻滞。 2、硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。 3、硝苯地平不得与利福平合用——为什么？——TANG补充：后者为肝药酶诱导剂，降低硝苯地平的作用。 二、用药监护 （一）选择长效或缓释制剂平稳地控制血压 尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。 （二）注意停药反应——逐渐减剂量。 （三）提倡有益的联合用药 （1）联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类 ——抗心绞痛的首选。 （2）CCB可引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速发生。 |
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