080病例诊断结果及专家点评-鳞癌

080病例点评

点评专家：重庆医科大学第一附属医院 呼吸内科 王璞博士

一、诊断思路：

   任何一个疾病的诊断都必须依赖三方面：病史 查体 辅助检查，对肺部疾病的诊断而言，辅助检查中影像学检查是必须的、尤其重要的。

   首先，根据患者主要症状“乏力咳嗽咯痰半年余、低热两月余”，得知为慢性病程，长期发热，结合年轻时曾患过肺结核，很容易想到肺结核复发可能，但结合患者为老年男性，这样的慢性病程还可能为：1）肺结核合并感染？；2）真菌性肺炎？以曲菌感染可能；3）肺癌合并阻塞性肺炎？患者感染中毒症状不重，病程长，以低热为主，单用肺部感染不足以解释临床。4）长期发热性疾病伴有乏力，还需要进一步除外淋巴瘤、结缔组织疾病等。接下来，我们再看看辅助检查之血象：白细胞明显升高，中性粒细胞升高，血沉升高，均支持感染，结合临床上有咳嗽咯痰症状，查体有肺部干湿罗音，故肺部感染的依据比较充分；血红蛋白和红细胞数降低，为中度贫血，支持消耗性疾病的存在，上述几种可能的疾病均可引起轻中度的贫血，该患者的贫血对诊断不具有特异性。然后，我们需要认真阅读不能缺少的辅助检查--胸部CT片子。

二、胸部CT影像特点：

    左肺上叶尖后段外侧胸膜下不规则团片影，密度不均，其内可见多发散在点状钙化影及囊状透光区，边缘毛糙，有分叶，周围可见片状、索条状密度增高影，与胸膜宽基底相连，邻近胸膜增厚。左肺上叶气管开口变窄截断，增强扫描呈不均匀强化，中心可见更低密度坏死区。

 三、诊断与鉴别诊断：

在综合临床病史、查体和辅助检查之后，诊断思路逐渐清晰起来。

1，肺癌合并阻塞性肺炎：支持点较多：1）老年，男性，为肺癌的高发人群；2）起病缓，病程长，慢性消耗，出现中度贫血；3）以呼吸道症状（咳嗽咯痰）为主，伴有乏力和发热，发热时间长，但全身感染中毒症状不重；4）血象高；5）影像学更支持肺癌：主要表现为较大的不规则的团片状影，累及胸膜，边缘毛糙，有分叶，中心为较大面积的低密度坏死区，形成不规则的空洞，周围型肺癌以腺癌和鳞癌多见，而周围型鳞癌通常表现为较大面积的肿块，中心易出现坏死。纵膈向左移，伴有肺不张，最具有诊断价值的影像表现是左上叶支气管出现“截断征”。不支持点：1）病灶内广泛钙化点，是否更支持肺结核？又或者可能为陈旧性肺结核基础上瘢痕癌变？2）肺门及纵隔淋巴结未见到明显肿大；3）发热时间长达2月，原因为合并阻塞性肺炎？还是癌肿中心区域大面积肺组织坏死所致?抑或为癌性发热？针对该患者，要想明确诊断，首先寻找细胞学或病原学证据。完善痰脱落细胞检查、支气管镜检查或者经皮肺穿刺活检，因影像学上提示左上叶支气管出现“截断征”，故该患者可考虑先行支气管镜检查，镜下应该能发现管腔异常并取活检；如支气管镜检查阴性则再考虑经皮肺穿刺活检。

2，肺结核：支持点：1）60年前有肺结核病史；2）临床有咳嗽咯痰、乏力及长期低热症状；3）血沉快，中度贫血；4）左上叶病灶为结核好发部位，且密度不均，多发钙化。不支持点：主要表现为团片影，且块影面积较大，直径超过3cm；不具有多形性、多部位分布及典型结核空洞、卫星病灶等征象。通过支气管镜检查或者经皮肺穿刺活检，可以将肺结核和肺癌鉴别开来。

3，其他：最初考虑的淋巴瘤支持点不多，肺门纵隔淋巴结未见肿大，但仍需肺组织活检除外；结缔组织疾病常有长期发热表现，也可累及肺部，常表现为肺间质改变，有时也表现为斑片影，易累及胸膜形成胸腔积液，但常常有全身多脏器受到累及的临床表现。该患者影像学改变不支持此疾病。

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