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武汉市肺科医院 余辉山 李靖 李宝学 李政旻 【摘要】 目的 分析继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的HRCT征象， 期望提高以蜂窝肺改变为主的间质性肺结核CT诊断水平。方法 回顾分析53例继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的HRCT表现，其中男43例/81.1%、女10例/18.9%，年龄13～76岁，平均为48岁。经查痰和痰培养发现结核杆菌阳性29例/54.7%，经皮肺穿刺病理诊断15例/28.3%，纤维支气管支镜病理诊断9例/17.0% 。结果 （1）发病部位特点：发生于两肺上下叶中的病灶46例/86.8%，病灶HRCT表现虽然是蜂窝状影，但仍然是肺结核常发生的部位。（2）病灶分布范围特点：病灶分布在1－3个肺叶中43例/81.1%，绝大部分病灶是随机性和不对称性分布。（3）蜂窝肺的形态特点：结核引起的蜂窝肺改变多以厚壁性、薄壁张力性这两种混合性蜂窝状阴影为主41例/77.3% 。4）伴随病灶特点：继发性肺结核引起的蜂窝肺改变的HRCT表现中，多发片状融合灶40例/75.4%，支气管播散灶及树芽征27例/50.9%，斑点微结节灶53/100%，支气管血管束牵拉扭曲18例/33.9%，肺叶容积缩小30例/56.6%，肺气肿30例/56.6%，空洞14例/26.4%，胸膜增厚粘连38例/71.6%。结论 在继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的病例中总结出了四个特点，这四个特点有利于提高继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的HRCT诊断水平，在利于和相关间质性肺疾病进行鉴别。 关键词 继发性肺结核 蜂窝肺 HRCT诊断 在肺结核CT诊断中，大部分肺结核CT表现典型、结合典型的临床症状与相关实验室检查易被确诊。但尚有少见的继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的不典型性CT表现[1]，临床症状与体症也缺乏典型的肺结核表现，且与支气管扩张、间质性肺炎、特发性肺间质纤维化等疾病极其相似而易误诊。为进一步认识继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的不典型性CT表现，笔者结合我院近6年来收治、确诊的继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的HRCT表现分析总结，以期提高对该病诊断的准确率。 资 料 和 方 法 一、继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的选例标准 1.具有呼吸道和/或伴全身性症状，经HRCT检查发现肺内病有典型的蜂窝状阴影、病灶范围≥一个肺叶。 2.经查痰和痰液培养结核杆菌阳性、排除NTM菌型。 3.经纤维支气管镜检或经肺穿刺活检病理诊断为肺结核。 二、临床资料 1.一般资料 2008.1.1～2015.1.1的6年中，我院收治继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的患者53例。其中男41例、女12例，男女之比为3∶1。年龄13～76岁，平均为48（±6.7）岁。临床症状除有不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷以外，伴气促9例。（1）病程：从首诊至确诊前发病时间＜1年14例，＞1年22例，＞2年17例。入院前诊断为支气管扩张15例，慢性间质性肺炎21例，特发性肺间质纤维化12例，病变性质不确定5例/9.4% 。 2.CT检查方法 采用美国GE. optima660(小宝石)64排128层HRCT自动智能化扫描，恒定式管电压120Kv，自动调节式管电流80～150mAS,螺距为1，层厚0.625mm、层距0.625mm、移床0.625 mm、矩阵512×512、重建间隔3mm、骨算法重建，扫描范围从肺尖至肺底以次进行。所有患者图像数据进入PACS系统进行观察分析。 三、图像分析方法 选用从事影像专业诊断副主任医师2名、主任医师1名，对53例患者以次进行仔细阅片，对读取的病灶征象和诊断意见一致时，并记录下CT征象与诊断结果。 结 果 1.病灶部位 53例患者中，右肺上叶14例/26.4%，左肺上叶5例/9.4%，两肺上叶9例/17.0%，左右两肺上下肺叶9例/17.0%，右肺下叶5例/9.4%，左肺下叶4例/7.5%，两肺弥漫性7例/13.2%。 2.病灶分布范围 病灶分布1个肺叶30例/56.6%，2个肺叶13例/，3个肺叶3例/5.7%，两肺弥弥漫性7例/13.2%。 3.病灶形态 以蜂窝肺改变为主的HRCT表现有三种形态：（1）厚壁性蜂窝状阴影；在分布密集、范围广泛的蜂窝状阴影中，蜂窝样小气囊直径3mm～10mm、囊壁清晰光滑、密度稍高、囊壁厚度≥3mm，但囊薄厚薄不均、以厚壁为主的蜂窝状阴影14例（图1－3）。（2）薄壁张力性蜂窝状阴影；大部分蜂窝状阴影囊壁较薄，囊壁厚度≤2mm，囊壁厚薄均匀，囊腔内透亮度明显增高，囊腔富有张力感27例（图4.6）。（3）筛孔状蜂窝状阴影；蜂窝状阴影大小无明显差异、分布均匀密集、径在3mm～5mm、酷似筛孔状阴影12例（图8.10）。 3.伴随征象 53例患者以蜂窝肺改变为主的病灶中，伴随多发与不同形态的病灶阴影混合存在：（1）片状阴影；在蜂窝状病灶中常为多发、散在、混杂密度的片状阴影、边界模糊不清、有的相互融合共有40例（图1.4.6）。（2斑点微结节影：病灶大小1～3mm、稍高密度的斑点状、微结节状影，随机分布在蜂窝状阴影以外的间质中，或分布在邻近肺段或对侧肺叶中，53例患者均有这种表现（图2－4）。（3）支气管播散灶：支气管播散病灶发生蜂窝状阴影的邻近或对侧肺叶中，表现为增粗、增多的支气管血管束周围及分枝末稍呈斑片状、点状、微结节状混合聚集成族的树芽样阴影27例（图1－3）。（4）肺容积缩小：由于纤维增生性病灶、支气管血管束被牵拉扭曲、支气管阻塞等相关因素形成肺叶容积明显缩小30例（图4.12），代偿性肺气肿30例（图1.2.12），胸膜增厚粘连38例，纤维薄壁空洞14例（图2.12），磨玻璃影6例（图10）详细征象见表1。 4.确诊方法 查痰和痰培养结核杆菌阳性29例，经皮肺穿刺活检病理诊断15例（图5.7.9.11） 。经纤维支气管镜取材病理诊断9例。 讨 论 继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的HRCT征象，属于肺间质病变中的一种少见形态，属于不典型难以诊断的间质性肺结核范畴[3]，现从形成的机理、HRCT诊断与鉴别诊断讨论如下。 1. 继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的机理 蜂窝肺的提出最早是发生于支气管先天畸形或发育异常的细支气管扩张中[4]。后又发现某些特异性或非特异性感染性炎症使肺泡、肺囊泡（肺腺泡）、肺泡管和终末细支气管等组织结构受破坏，形成上述不同的间质结构增生、增厚与不同程度的扩张后，在HRCT图像中表现为多发性小气囊样阴影。小气囊内壁为细支气管上皮或化生的立方样上皮覆盖，周围为纤维组织或肉芽肿组织围绕所形成的囊壁，因此这种多发性小气囊酷似于蜂窝状阴影－称蜂窝肺[2]。蜂窝肺在HRCT中能清晰显示直径3－10mm成簇分布的含气囊腔，是肺间质纤维化不可逆的终末表现。蜂窝肺在儿童时期常见于非特异性间质性肺炎，在成年和老年患者中偶见于肺结核、间质性肺炎、特发性肺间质纤维化等相关肺部疾病[2]。 继发性肺结核为何引起蜂窝肺样阴影？其相因素报告较少。按照按Webb关于肺间的分类法分析和推理，因为结核病变是慢性特异性炎症，在肺泡内可以形成实质性病变融合成片状病灶以外，同样可以累及以轴心肺间质形成间质性结核[5]。轴心间质是从肺门至肺小叶中不同级别的支气管、肺泡管、肺腺泡、肺泡和伴随与支气管行走一致、由粗到细的支气管血管束及包绕肺腺泡与肺泡以外的毛细血管网[5.6]。当结核病变侵袭其轴心间质以增生性病变为主时，引起肺泡和肺腺泡壁与小叶间隔不同和度的增厚，导致气体在肺泡内弥散与通气功能障碍，腔内的残气量增多、压力不但增高形成肺泡、肺腺泡、终末细支气管的扩张，可能为结核病变引起以轴心间质为主的损害是形成蜂窝的重要因素[2]。 2. 继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的HRCT诊断 结核引起蜂窝肺改变的HRCT诊断并非很难，关键是应想到有蜂窝肺这样一种间质性肺结核的可能[7]。经53例患者因结核引起的蜂窝样阴影征象分析有四个方面的特点。（1）发病部位特点： 分析中发现，发生于两肺上下肺叶中的病灶有46例/86.8%，53例患者中除7例是两侧肺脏弥漫性的病变外，以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核虽然这种征象少见、但仍是典型的肺结核常发生的部位，不可忽略。（2）病灶分布范围特点：以蜂窝肺改变为主的病灶局限于布1个肺叶者30例/56.6%，并且是随机性、不对称性分布。其它间质性肺疾病大部分以两肺弥漫性为主、常为对称性发生[8]。（3）蜂窝肺的形态特点：HRCT征象显示，结核引起的蜂窝肺改变多以厚壁性、薄壁张力性这两种蜂窝状阴影为的41例/77.3%，这种特点展现了结核病变以纤维性增生病变为主的病理变化，与其它间质性肺病在形态中有明显的区别[8]。（4）伴随病灶特点：肺结核病理改变即是在同一病例的病灶变，同时可出现渗出、增殖、干酪变混合性存在，因此在结核引起的蜂窝状间质性病变中，可伴有多形态病灶征象，其中有多发片状阴影、支气管播散灶及树芽征、斑点微结节灶、，支气管血管束牵拉扭曲、肺叶容积缩小、胸膜增厚粘连等见表1。了解到上述这四个主要特点后，在继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的间质性病例诊断中能起到参考性的作用。 3.继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的HRCT鉴别 继发性肺结核以蜂窝肺改变为主的HRCT征象要与间质性肺炎、特发性肺间质纤维化鉴别。鉴别的CT征象要点为：间质性肺炎和特发性肺间质纤维化常起源于两下肺叶，由下向上比较对称性发生与发展，病灶以胸膜下和肺叶的外带为多，局限于一个肺叶和两肺上叶发生较少，病灶为常以细网格状阴影为主，以蜂窝样阴影为主是特发性肺间质纤维化的晚期表现，很少伴随多发片状融合灶、支气管播散灶、肺叶容积缩小、空洞性病灶、胸膜增厚粘连等多形态的病灶，仔细分析观察各种特点与相关实验室检查有利于鉴。 参考文献（略）
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