陈亚红：慢阻肺高风险患者应该撤除吸入激素吗？

陈亚红

北京大学第三医院呼吸与危重症医学科，主任医师、教授、博士生导师

引言

在上周刚结束的《第二届华西青年论坛》中，大会主办方组织了一场别开生面的辩论赛，辩题为：慢阻肺高危患者能否撤出ICS。我很荣幸参与了辩论赛并担任了反方的指导老师。参赛选手们分别从GOLD变迁、慢阻肺疾病机制、糖皮质激素、长效支气管扩张剂在慢阻肺不同级别的研究进展及临床应用等方面展开辩论，舌枪唇战，精彩绝伦。

随着对慢阻肺发病机制研究的深入，慢阻肺的治疗已经取得了很大的进展。从最初的口服对症治疗，到吸入治疗，药物种类从支气管扩张剂到抗炎药物，从单一制剂到双联或三联制剂，从短效支气管扩张剂到长效支气管扩张剂，大量的研究证据支持不同的药物能够改善慢阻肺患者的短期和长期目标。

吸入激素的联合治疗在慢阻肺治疗中的地位得到了进一步的肯定，尤其是用于有频发急性加重风险的患者。

但近期研究发现双支气管扩张剂可以减少急性加重频率，撤除吸入激素并没有增加急性加重的发生，考虑到吸入激素在特定人群中存在的不良反应，对于慢阻肺高风险患者是否应该撤除吸入激素一直是国内外学者关注的话题之一。

一、 慢阻肺高风险患者的判断标准

慢阻肺的评估在诊断和治疗中发挥了重要作用，其目标是确定气流受限的水平，影响患者的健康状况和未来事件的发生风险(例如加重，住院或死亡等)，以便最终引导治疗。

鉴此，必须考虑到以下几方面：①肺功能异常的存在和严重程度；②患者症状的当前性质和程度；③恶化病史和未来风险；④合并症评估。

慢性阻塞性肺疾病全球创议(Global Initiative for Obstructive Lung Disease，GOLD)对慢阻肺高风险患者的评估

早期版本的GOLD仅简单通过肺功能分级系统，而2011年GOLD更新的ABCD评价工具则是向前迈出了重要的一步，还纳入了患者的自身症状，同时强调预防急性加重在慢阻肺管理中的重要性。GOLD 2018慢阻肺高风险患者系指过去一年中重度急性加重≥2次或因急性加重导致住院≥1次，即症状少的C组和症状多的D组(图1)。

/图一/

西班牙指南对慢阻肺高风险患者的评估

西班牙指南(GesEPOC)对确诊的慢阻肺患者必须评估风险等级。风险等级定义为慢阻肺患者出现急性加重、疾病进展、未来并发症、需要更多的医疗资源或更高死亡率的可能性。

鉴于需要简化风险分层并调整诊断和治疗干预水平，GesEPOC 2017提出了一种新的风险分层方法，分为2个风险等级，即低风险和高风险。

这种风险分级并不意味着不同医疗水平之间的转诊。风险评估中所考虑的因素包括：使用支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比评估气流受限程度；用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(modified British Medical Research Council，mMRC)评价呼吸困难程度和急性加重史(图2)。

/图二/

界值的确定仍参照慢性阻塞性肺疾病全球创议(Global Initiative for Obstructive Lung Disease，GOLD)，视FEV1 = 50%预计值为区分极重度、重度、轻中度气流受限的界值；经治后mMRC≥2或未经治疗mMRC＞2认为是呼吸困难程度高；中度急性加重(至少需要全身激素和/或抗生素的门诊治疗，重度急性加重为需要住院治疗）次数≥2或因急性加重而住院治疗认为将来急性加重的发生风险更高。风险水平越高，越需要进行诊断和(或)治疗干预。

二、 在真实世界中被低估慢阻肺高风险患者

慢阻肺急性加重是慢阻肺病程中的重要事件，严重影响患者肺功能与生活质量，是加重医疗负担和导致患者死亡的主要因素。

2018 GOLD对慢阻肺急性加重的定义和诊断均为临床症状的描述，缺乏量化指标，会造成漏诊和误诊。

约50%的急性加重未报告给医生进行治疗，这些事件虽然持续时间短，但也会对健康状况造成显著影响，低估急性加重高风险发生的患者。临床急性加重史的漏报，势必引导医生低估未来的风险。

对于急性加重风险的判断方法可以依据肺功能气流受限严重程度分级、既往1年急性加重频率以及外周血嗜酸细胞计数等。2018 GOLD更新评估后，C组、D组患者有超过1/3的患者划归至A组、B组，需重新评价。

由于治疗方案的制定基于风险评估的结果，不恰当的分级方法将带来不匹配的治疗方案。在中国，由于患者就诊时机延误，医院就诊的慢阻肺高风险D组的患者占60.3%，不能早期识别和早期干预急性加重，急性加重频繁，住院率高。

❖此文仅代表作者个人观点

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