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【一】、检查发现违法行为： 2017年3月16日对平湖市某诊所进行现场检查，发现该诊所诊疗桌上有106张处方未签名，字迹与诊所负责人的字迹明显不同。经初步核实，未签名的处方为该诊所内两名护士陆某、李某独立接诊患者时所开具，陆某、李某未取得医师资格。 【二】、现场措施： （一）现场笔录； （二）现场照片； （三）处方证据先行登记保存； （四）卫生监督意见书（3份：诊所和两名护士）。 【三】、立案查处经过: 对诊所使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动案、陆某非医师行医案、李某非医师行医案分别进行立案查处： （一）对诊所负责人进行询问调查：护士独立接诊的情况、资质及起始时间，由诊所负责人安排，诊所负责人午休或离开诊所期间，由两名护士独立接诊患者； （二）对两名护士进行询问调查：独立接诊的细节(医师不在，护士独立完成问诊、检查、诊断、开方、治疗全过程)、人次、资质及起始时间，诊所负责人仅支付护士工作工资，独立接诊患者无额外奖金或提成，违法所得无法认定； （三）通过公安部门查找证人：因诊所开具的处方、门诊日志只写了就诊人的姓名、年龄和性别三项，无就诊人住址和电话，通过公安系统查找患者电话、住址； （四）对护士陆某接诊的患者牟某、护士李某接诊的患者时某进行询问调查：接诊的细节(问诊、检查、诊断、开方、治疗过程)。 【四】、违法事实认定： （一）诊所：自2017年2月19日起，当事人使用未取得医师资格的执业护士陆某和李某从事本专业以外的医师执业活动。 （二）护士陆某：自2017年2月19日起，当事人在诊所负责人午休或不在诊所期间独立接诊患者从事医师执业活动。 （三）护士李某：自2017年2月19日起，当事人在诊所负责人午休或不在诊所期间独立接诊患者从事医师执业活动。 【五】、当事人违法行为的处理： （一）诊所： 根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第二款， 依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第一款第一项进行处罚； （二）两名护士： 依据《执业医师法》第三十九条进行处罚； （三）参考《浙江省卫生计生系统行政处罚自由裁量指导意见》，2017年5月5日、5月24日对三当事人分别作出处罚（3份《行政处罚决定书》）： 1、诊所：罚款四千元； 2、护士陆某：罚款一万元； 3、护士李某：罚款一万元； （四）履行情况：三被处罚人于2017年6月1日自觉完全履行了罚款。 【六】、案例分析 一、卫生技术人员的概念及分类： （一）、卫生技术人员的概念： 《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条 卫生技术人员：是指按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。 （二）、卫生技术人员的分类： 《卫生技术人员职务试行条例》：第三条 卫生技术职务分为医、药、护、技4类： 1.医：医生执业资格的取得： 1）医师：《执业医师法》第八条、十三条、十四条，取得《医师资格证书》，并经注册取得《医师执业证书》。 医师执业范围四大类别：《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》：临床类别、口腔类别、中医类别、公共卫生类别。 2）乡村医生：《乡村医生从业管理条例》：乡村医生经注册取得《乡村医生执业证书》（有效期5年），并在注册的村医疗机构内执业。 3）外国医师、台湾医师、港澳医师：《外国医师来华短期行医暂行管理办法》第三条、《台湾地区医师在大陆短期行医管理规定》第三条、《香港、澳门特别行政区医师在内陆短期行医管理规定》第三条。 2、药：《处方管理办法》第六十一条 本办法所称药学专业技术人员，是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。 3、护：《护士条例》第二条 经执业注册取得护士执业证书（有效期5年）。包括护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师。 4、技：（口腔、检验、放射等）技士、技师、主管技师、副主任技师、主任技师。 二、医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的情形（按使用非卫生技术人员处理）： 1.临床跨专业诊疗，如内科看外科、外科看内科等； 2.技工从事医师执业工作，如技士/师从事镶牙； 3.护士从事医师执业工作； 4.其他临床医师（非医学影像医师）出具超声诊断报告、心电诊断报告；其他临床医师（非医学检验、病理专业医师）出具病理诊断报告等（有批复特别规定的除外）； 5.医技人员出具相关检查诊断报告，如技士/师出具B超诊断报告、心电图诊断报告、病理诊断报告等； 6.使用乡村医生在非村医疗机构内执业；等。 三、其他未取得相关资质而适用特别法处罚的情形（不是依据《医疗机构管理条例》进行处罚）： 1、使用未取得处方权的人员开具处方（依据《处方管理办法》）； 2、使用未取得麻醉药品和第一类精神药品的人员开具该类处方（依据《处方管理办法》）； 3、使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作（依据《处方管理办法》）； 4、使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作（依据《放射诊疗管理规定》）； 5、使用未取得护士执业证书的人员从事护理活动（依据《护士条例》）；等。 四、对护士处罚的法律适用探讨：《执业医师法》？《护士条例》？ 对护士的处罚：视护士所从事的具体工作所违反的法律法规而定，不是视其身份而适用法律法规，比如医师闯红灯，适用《交通安全法》，而不适用《执业医师法》： 1、护士未取得医师资格从事医师执业活动，适用《执业医师法》进行查处； 2、护士在护理工作中“发现医嘱违反法规、规章等规定，未按照规定提出或报告”等，按照《护士条例》进行查处。 本案中，医师不在时，由护士独立完成问诊、检查、诊断、开方、治疗全过程，已不是护理执业行为，而是医师执业行为，但未取得医师资格，所以按照非医师行医进行查处。 五、以客观证据为基础，全面调查取证，形成完整证据链： 发现违法行为的能力源于对法律法规的熟悉程度。什么行为违反了什么法规，依据什么条款进行查处，执法人员需心知肚明。本案中执法人员从处方字体不一这一细节能初步判读可能存在非医师行医的行为，从而提取处方作为第一手客观证据。在客观证据的基础上第一时间进行核实，让三名当事人无串供的机会，从而以客观证据为基础，通过对三名当事人进行询问调查固定证据，相互作为旁证；另外，在当事人未写明患者住址、电话的情况下，执法人员借助公安系统查找证人，三名当事人笔录、处方、患者笔录相互交叉印证，形成了完整的证据链。程序合法，事实清楚，证据确凿，当事人也只能低头认罚。 六、多个违法主体案的查处： 该案例护士开具处方行医，有多个违法主体，诊所和护士分别违反了不同的法律法规，处罚条款也不同，两名护士违法行为也各自独立，所以对三个违法主体分别予以立案查处，开出三份罚单。调查取证时每份笔录三案共用，既提高了效率，又对每个违法主体予以惩处，有较好的现实借鉴意义。 |
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