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侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。 原文： 121 太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。 注解： 这里还是讲误用吐法的情况。太阳病误用了吐法，势必使得脾胃更虚。脾胃虚则正气退，邪气就深入。邪气若深入到胃里面，胃就要亢盛起来抵抗邪气，亢盛加上津液已虚，于是发生内烦，也就是有里热证了。里热证的确证之一就是“不恶寒，不欲近衣”。 原文： 122 病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。 注解： 脉数是有热，有热当消化力强，食欲亢盛，可为什么吃了东西反而呕吐呢？这是因为发汗消耗了阳气，膈气也就虚了（膈气可以理解为中上焦的气化之力）。人体出于自保，就要亢奋起来增加气化之力，所以脉数。这个脉数不是真的有热，而是一种临时应激机制的热，所谓“客热”，客者过客也，不是主人。这种热是标热，胃里面其实是虚冷的，不能消化食物，所以会呕吐。 《伤寒论》里专门用脉象来讲辨证的地方极少。就这一条可以来讲一下脉象的问题。诸如脉数，脉躁动，脉促寸盛，脉大之类，很容易让人误解为是有热。这些表面亢盛的脉象很有可能是客热，底子是不是寒，临证很容易弄错。很多医生一见这些脉象就下清热滋阴药，于是温病派滋阴派就出来了。如何在脉上鉴别是真热还是假热呢？其实沉取重取一下就知道。如果脉浮取轻取亢盛，沉取重取就虚了空了，或松手无回弹力，或尺虚不任按，这都是真寒假热的脉象。 原文： 123 太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤。 注解： 太阳病过经十余日，出现以下情况：“心下温温欲吐”；然后是“胸中痛”，胸中痛，虚实都会有，虚一般来讲是津液虚；实是痰热阻滞的情况比较多见；大便溏而腹满，这里是下焦不运；再就是“郁郁微烦”。综合来看：欲呕吐，心烦，胸痛，类少阳病之心烦喜呕，胸胁苦满；还有大便溏，腹满，也是少阳病常出现的兼证。 那这里能不能当少阳病治呢？条文中又另外提出了一种可能性，如果病人此前“极吐下”，就是用过大量的吐药和下药，就有可能是阳明调胃承气汤证。吐下之后应该是虚证了，为什么会是实证呢？因为吐下伤了胃肠的津液阳气，胃肠便无力传化，就很容易发生阻滞，吃什么都上火，吃什么都容易便秘。前些年流行吃的排毒养颜产品，里面主要成分就是芦荟之类的泻药，吃坏了很多人，吃的时候大便通畅，不吃就更加便秘严重，然后药物依赖，便是这种情况。 这里说一下虚和实的问题，这个概念和寒热阴阳经常混淆，所谓“实”指的是有东西堵住了的证，比如便秘，淤血，痰，饮等都可以称为实证；反之则是虚证。寒和热则是自体反应消沉和亢盛，所以有虚寒，也有实寒；有虚热，也有实热。阴阳指的是本质上的自体气血功能，津血之多少。 按调胃承气汤证来分析，这里的“便溏”，“腹满”就应该是大肠里的湿热阻滞，下不干净；肺和大肠相表里，于是连带也有“胸中痛”，“烦”的上热壅滞反应。 调胃承气汤使用大黄和芒硝泻下清里热，兼用炙甘草建中，是补泻兼施的方子，适合轻微脾胃虚且肠胃热阻严重的情况。 从这一条可以看出，我们学方证简单，临证往往局面复杂，即便是仲景也有容易弄混的时候。很多医生看病，摸了脉，看一下舌头，都不怎么问诊就开方，这样的医生如果不是水平在仲景之上，那就一定是有问题的。 原文： 124 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。 抵当汤方 水蛭（熬）虻虫各三十个（去翅足，熬） 桃仁 二十个（去皮尖） 大黄 三两（酒洗） 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。 注解： 此方也是治热证的血结下焦，但位置还是有所区别。桃核承气汤是“热结膀胱”，膀胱区域会硬满，也有可能会尿异常，比如膏淋，尿血；抵当汤是“小便自利”，说明膀胱里面没有结住，那就是结在里了，所谓“瘀热在里”，也就是肠道为主的这个区域。 膀胱经络表，所以桃核承气汤是“少腹急结”；抵当汤是“少腹当硬满”。硬满比急结程度更深，说明里面的瘀血结得更顽固，则攻下之力不能缓，所以抵当汤里没有炙甘草，而桃核承气汤里有。结得更顽固，耗费的津液也多。下焦耗费津液越多，上焦就越缺津液，加之瘀热毒素不能下则上冲，于是人就会有“惊狂”的反应。桃核承气汤结得轻视“如狂”，而抵当汤结得重是“发狂”。瘀血结得顽固，就要用到水蛭和虻虫这样的虫类药。 水蛭就是水里吸血的蚂蟥；虻虫是吸牛血的牛虻。它们都是吸血的昆虫，吸血的昆虫有个特点，它们叮在身上，血就不会凝结，只能任由它们吸。他们都能抗血凝，自然能散开已经凝结的瘀血。它们的性味都是腥而微寒的，只清解不滋补，一般在实证热证上运用较多，用于虚证寒证则要合扶阳药。 药店里现在那种大条的养殖的水蛭，是水蛭的另一个品种，是不吸血的，不是那种吸血蚂蟥，所以用了效果差。 这一条还有个值得注意的地方，就是“表证仍在”。桃核承气汤和抵当汤都兼有表证；为什么抵当汤不用桂枝，而桃核承气汤用呢？其实这两种情况都属于里病紧急，可以忽略先表后里的原则，仲景可能考虑的是“热结膀胱”，膀胱经是络表的。所以六经辨证体系在临证上也可以涵盖和参考经络脏腑辨证。 原文： 125 太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血症谛也，抵当汤主之。 注解： 前面说过，桃核承气汤是热结膀胱，那有没有小便不利呢？不一定，有可能利，有可能不利，也有可能尿血。单一症状不能说明问题，要多条证结合来看。 这一条说有“少腹硬”，那就有可能是瘀血证。 再看前后文，有“身黄”和“小便不利”，这是黄疸，所以这个少腹硬满应该是湿热结在膀胱，不是血症。 如果腹部硬满，没有身黄呢？那就可能是血症了。那还有没有别的可能性？也有可能是宿食，是承气汤证。于是又要找新的证据：承气汤证是谵语，是烦惊；血症是如狂，发狂。 如果有“狂”是血症了，这时候再参看小便，小便不利的有可能是热结膀胱，桃核承气汤证；小便自利的是瘀热在里，抵当汤证。 这里讲的就是综合辨证的过程。 这一条说“如狂”是抵当汤主之。前面说过，桃核承气汤是“如狂”，抵当汤是“发狂”。为什么这里又说抵当汤是“如狂”呢？可见读书不可死在句下，如狂，发狂其实是差不多的，措辞而已，临证之时想截然区分也不太现实。说到底还是要通过证来解读人体，未必要死抠字眼。 原文： 126 伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。 抵当丸方 水蛭 二十个（熬） 虻虫 二十个（去翅足，熬） 桃仁 二十五个（去皮尖） 大黄 三两 上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。 注解： 这里又再次讲通过小便来鉴别瘀血证。如果“少腹满”又“小便不利”，那就是水证；小便利呢，那就可能是“有血”。 这里下血用抵当丸。抵当丸和抵当汤事实上是一个方子，一个为丸药，一个为汤剂。丸药一般来讲药温和些，汤药峻猛些，为什么要用丸药呢。从条文来死抠字眼可以这么理解：抵当汤是少腹“硬满”，这里是少腹“满”，可见结的程度轻一点，毕竟抵当汤是峻下药，要慎重的，于是改作丸药来用。 原文： 127 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。 注解： 小便利有可能是水液不能气化出表，只能靠小便走。如果再饮水多，就会停饮与中焦，于是心下悸。如果小便还少的话，那就更糟了，水结在下焦，就会少腹里急。 《伤寒论》部分药物剂量换算备注： 1斤=16两=248克=液体250毫升 1两=24铢=15.625克 1斗=10升=2000毫升 1升=10合=200毫升 半夏一升=130克 吴茱萸，五味子一升=50克 附子大者1枚=20-30克 附子中者1枚=15克 强乌头1枚小者=3克 强乌头1枚大者=5-6克 杏仁大者10枚=4克 栀子10枚约15克 瓜蒌大小平均1枚=46克 枳实1枚约14.4克 石膏鸡蛋大1枚约40克 如果中医爱好者学习《伤寒论》，建议参考胡希恕，刘希彦版本《伤寒论》，必会受益匪浅！ 人人都可以成中医，未完待续！！！ |
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