高分辨核磁真的有用？是的！在于你会不会看

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近年来，高分辨率核磁共振成像（HRMR-VWI）作为唯一无创性对动脉管壁结构进行观察及分析的影像学技术，已广泛应用于动脉粥样硬化、动脉夹层、烟雾病、动脉瘤及血管炎性反应等多种脑血管疾病的影像学诊断及评估。因此，该技术对认识脑血管病的发病机制，对指导药物、介入治疗及判断预后等均有重要临床意义。那么，HRMR-VWI是如何工作的？优越性到底是什么？

高分辨率核磁共振成像（HRMR-VWI）是一项已经被长期广泛应用的技术。最初主要被用于颈动脉的成像，由于颈动脉有表面线圈，成像的证据信度和效度都很高。2005年左右，法国科学家在Neurology杂志上连续刊登两篇论文，介绍了HRMR-VWI的使用效果和优势。到了2008年左右，这项技术被逐步开展于临床应用，磁场强度也从起初的1.5T逐步升级至3.0T，分辨率显著提高。到了2012年左右，核磁成像迎来新发展，图像由原来的2D升级至3D，更有利于观察和分析。目前，在成像扫描序列时，基于现有的仪器和技术，最应关注三个方面的问题即：扫描时间、分辨率和扫描范围。

 

核磁成像迎来新发展，图像由原来的2D升级至3D

 

在核磁扫描中，无论是使用2D成像还是3D成像，使用最经典的序列基本上包括了T1序列、T2序列、PD序列等，尤其是PD序列，在颈部的成像中应用是最广泛的。但这两代成像技术在选择序列时也会有自己的特点。2D扫描中，目前较多应用的是DIR和预饱和带序列，其中DIR是通过将信号反复循环2次，将血流的信号干扰删除，使最终的成像中只显示血管壁，因此应用效果更好。

 

而在3D扫描中，最常用的序列包括了VISTA（飞利浦公司）、SPACE（西门子公司）和CUBE（GE公司），其中VISTA是应用最广泛的序列。现在随着技术的发展，工程师将仪器进行优化和参数调整后，可以在最短约5分钟的时间内完成一整套全脑扫描。扫描的分辨率也在随着技术的革新不断升高，目前最好的仪器已经可以将最终成像的分辨率达到0.4。虽然从技术的角度上讲，成像的分辨率还可以继续提升，但实际上，由于正常的血管壁的厚度就在0.5毫米左右，过于细致的分辨率会使血管壁的成像干扰放大，反而影响了整体影像效果。

 

 

图： 2D、3D扫描原理示意图 

 

MRI检测颅内血管壁技术的专家共识

 

在2017年的American Journal of Neuroradiology杂志中，刊登了一篇由来自包括美国约翰霍普金斯大学、耶鲁大学医学院、加拿大西渥太华医院等医学研究机构的专家教授共同发表的利用MRI成像检测颅内血管壁技术的专家共识。共识中对MRI检测颅内血管的方法提出了多条意见和建议。其中指出，颅内VW-MR结合传统影像学技术在鉴别患者症状是否属于粥样硬化、狭窄、夹层、血管炎、血管综合征等时最为有效；也可以有效诊断颅内血管发生的显著非狭窄病变。 

 

 

 图：MRI检测颅内血管壁技术的专家共识

 

此外，颅内VW-MR也有可能在以下几个方面体现价值：1）确定斑块与血管分支闭塞的关系；2）评估粥样硬化斑块的活性；3）评估血管炎的活性；4）选择靶病变进行活检；5）判断多发动脉瘤出现出血的位置。

 

基于上述颅内VW-MR所体现出的临床诊断价值，专家提出，这项技术未来的发展方向将着重于对未破裂的动脉瘤进行提前预判甚至干预，以期望进一步指导临床治疗。目前HRMR-VWI的临床应用主要集中在粥样硬化、夹层、动脉瘤、血管炎、RCVS、MMD等，其中，在粥样硬化中应用最为广泛。

 

HRMR-VWI在粥样硬化中的应用最为广泛

 

动脉粥样硬化斑块是亚洲人群缺血性卒中的最常见原因。在2002年，国外研究者就利用HRMR-VWI技术对颈内动脉粥样硬化斑块进行了研究，随后越来越多的研究者利用HRMR-VWI对颅内动脉进行观察，在对大脑中动脉（MCA）及基底动脉狭窄患者的研究发现，HR-MRI可清晰显示颅内动脉的粥样硬化病灶，与传统MRA技术相比，部分患者在MRA检查中并未发现明显的血管狭窄，但HRMR-VWI检查却能观察到动脉粥样硬化斑块，且发现动脉粥样硬化斑块常呈偏心性增厚及不均匀强化。

 

粥样硬化斑块最主要的特点是偏心分布，但这不代表从每一个层面都可以检测到偏心，在以往的2D扫描时，在遇到偏心分布时往往很难检测出，但借助现在的3D成像，对于斑块可以给出立体的影像，更利于医生进行诊断。另外，由于斑块的成分复杂，使用T2或PD信号时，易出现信号不均的现象，并且若斑块有纤维帽，在纤维帽处通常会出现信号的增强，干预诊断。因此需要影像科医生结合临床病理学结果，分析患者粥样硬化危险因素，并灵活使用检测信号，得到综合的诊断结果。

 

在诊断粥样硬化时，需要注意以下几点：1）发现粥样斑块（确定斑块的特点——是否发生狭窄）；2）评估斑块成分（纤维帽，斑块内出血）；3）评估重构模式（在介入治疗时应用更多）；4）评估斑块分布、位置；5）评估斑块强化程度。

 

斑块的成分主要包括了内出血和纤维帽、脂肪核心等。其中斑块内出血是最值得关注的重点。不少临床医生会认为很难区分斑块内出血与夹层的差别。朱医生认为，斑块内出血属于斑块较大，而出血点较小，出血量较局限；而当血管壁撕裂程度较明显，内膜被撕开，即被认为是夹层。

 

图.斑块内出血示例

  

 图：纤维帽示例 

 

粥样硬化的重构模式分为正向重构（Positive remodeling, PR）和负向重构（Negative remodeling, NR）两种，需要注意的是，当检测到PR时，说明病灶处多为易损斑块，斑块从血管壁向外突出，易发生破裂和出血；发生NR时，一般代表着管壁狭窄，导致低灌注的发生。此外，发生NR的血管狭窄会使介入手术难以开展，甚至会引发远端栓塞，治疗时需要考虑其他方案。

 

斑块的强化可能与斑块稳定性相关。近年来，越来越多的文献支持了这一说法。支持者将斑块的强化程度分为三级，其中三级强化程度最高，与梗死的相关性也最高。但目前还缺乏系统的随访研究验证这种相关性。但同时也有少数证据认为斑块强化与稳定性的关系并不明确，斑块强化只是与狭窄相关，而狭窄率才是影响稳定性的最重要因素。尽管这部分内容暂时未得到学界一致的公认，这些不同的意见可能与纳入研究的患者数量、临床指标等有关，未来有望开展更大量样本的临床试验，可能得出更明确的结论。

 

由于颅内血管疾病种类繁多，发病机制复杂，不同的疾病甚至可能有相似甚至相同的临床指征。HRMR-VWI技术弥补了传统影像学检查在颅内血管疾病显示的不足，可用于对血管壁形态、血管重构等特征进行观察计算、对斑块稳定性等进行有效评价、对动脉瘤破裂风险进行评估，并有助于其他疾病的鉴别诊断。

 

但HR-MRI技术也存在一定的局限性，如部分HR-MRI影像学征象仍有待于病理组织学检查的支持，对动脉粥样硬化斑块的评价尚无统一的量化标准，由于其序列扫描时间较长，尚未作为临床常规检查，而且缺乏大样本长期随访的研究。那么就要求影像科医师以及临床医师仔细甄别、认真思考，结合患者自身情况以及其他身体指标综合判断，以得出准确的诊断，利于随后的治疗。