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作者 ：陈建明 武警广东省总队医院 编辑 ：万丽琴 广州市海珠区中医医院 子宫内膜异位症诊断及分期 摘自陈建明，苗竹林主编的《复发性流产》 体格检查 育龄妇女有进行性痛经或/和不孕史，妇科检查时扪及盆腔内有触痛性硬结或子宫旁有不活动的囊性包块，应该初步诊断为内异症。 临床上单纯根据典型症状和准确的妇检可以初步诊断50%左右的内异症，但大约有25%的病例无任何临床症状。综合患者的病史、症状、体征，联合应用多种血清学标志物检查以及超声检查是诊断内异症的重要辅助检查，腹腔镜手术和活组织检查是诊断內异症最准确的方法。 影像学检查 超声检查可应用于各型内异症，通常用于Ⅲ～Ⅳ期的患者，是鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿、直肠阴道膈EMT和子宫腺肌症的重要手段。巧克力囊肿一般直径5～6cm，较少＞10cm，其典型的声像图特征为： ①均匀点状型：囊壁较厚，囊壁为结节状或粗糙回声，囊内布满均匀细小颗粒状的反光点。 ②混合型：囊内大部分为无回声区，可见片状强回声或小光团，但均不伴声影。 ③囊肿型：囊内呈无回声的液性暗区，多孤立分布，但与卵巢单纯性囊肿难以区分。 ④多囊型：包块多不规则，其间可见隔反射，分成多个大小不等的囊腔，各囊腔内回声不一致。 ⑤实体型：内呈均质性低回声或弱回声。 CA125值测定 血清CA125浓度变化与病灶的大小和病变的严重程度呈正相关，CA125≥35U/ml为诊断EMT的标准，临床上可以辅助诊断并可监测疾病的转归和评估疗效。由于CA125在不同的疾病间可发生交叉反应，使其特异性降低而不能单独作为诊断和鉴别诊断的指标。CA125在监测内异症转归方面较诊断内异症更有价值。 在Ⅰ～Ⅱ期患者中，血清CA125水平正常或略升高，与正常妇女有交叉，提示CA125阴性者亦不能排除内异症。而在Ⅲ～Ⅳ期有卵巢子宫内膜异位囊肿、病灶侵犯较深、盆腔广泛粘连者，CA125值多升高，但一般不超过200U/ml。CA125结合抗子宫内膜抗体（EMAb）、B超、CT或磁共振（MRI）可提高诊断准确率。 抗子宫内膜抗体 EMAb是EMT的标志抗体，其产生与异位子宫内膜的刺激及机体免疫内环境失衡有关。EMT患者血液中EMAb水平升高，经促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗后，EMAb水平明显降低。测定EMAb对内异症的诊断与疗效观察有一定的帮助。 腹腔镜 腹腔镜是国内外公认的诊断内异症最准确的方法，诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态。1985年美国生育协会修订内异症的分期方案（即r-AFS分期系统），主要根据腹膜或卵巢病变的大小及深浅，卵巢与输卵管粘连的范围以及粘连的程度，子宫直肠陷凹的封闭程度进行评分。 子宫内膜异位症的分期 目前，世界上公认并应用的子宫内膜异位症分期法是r-AFS分期，即按病变部位、大小、深浅、单侧双侧、粘连程度及范围，计算分值，定出相应期别。  注：*如输卵管伞端全包围改为16分；当卵巢、腹膜、输卵管和后穹窿同时存在两种病变时，如浅表和深部、疏松和致密，评分仅以较严重的病变为依据。 此评分法将子宫内膜异位症分为4期：Ⅰ期（微小）：1～5分；Ⅱ期（轻度）：6～15分；Ⅲ期（中度）：16～40分；Ⅳ期（重度）：＞40分。 以上分期方法均需经开腹或腹腔镜手术进行，不适用无手术条件患者。 子宫内膜异位症的临床分期 Ⅰ期：不孕症未能找到不孕原因而有痛经者，或为继发痛经严重者；妇科检查后穹窿粗糙不平滑感，或骶韧带有触痛；B超检查无卵巢肿大。 Ⅱ期：后穹隆可触及＜1cm的结节，骶韧带增厚，有明显触痛，两侧或一侧可触及＜5cm肿块或经B超确诊卵巢增大者，附件与子宫后壁粘连，子宫后倾尚活动。 Ⅲ期：后穹隆可触及＞1cm结节，骶韧带增厚或阴道直肠可触及结节，触痛明显，两侧或一侧附件可触及＞5cm肿块或经B超确诊附件肿物者；肿块与子宫后壁粘连较严重，子宫后倾活动受限。 Ⅳ期：后穹隆被块状硬结封闭，两侧或一侧附件可触及＞5cm肿块与子宫后壁粘连，子宫后倾活动受限，直肠或输尿管受累。 注：对Ⅰ期、Ⅱ期患者选用药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。对Ⅲ、Ⅳ期患者首选手术治疗，对Ⅳ期患者行保守手术治疗预后亦差。对此类不孕患者建议在手术前药物治疗2～3个月后再行手术，以期手术容易施行，并可较彻底清除病灶。 |
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