脊柱外异常之腰椎MRI篇

脊柱外异常影像指脊柱影像学检查中扫描范围内脊柱以外区域的异常，往往非检查的初衷。

腰椎MRI脊柱外异常指腰椎MRI脊柱以外区域的异常。

临床实践中，笔者发现，腰椎MRI脊柱外异常比较常见，且容易被忽视；此类异常绝大多数为良性，但具有临床意义者并不少见。

参照Quattrocchi等提出的C-RAD模型，笔者把脊柱外异常分为4类：

• E0：正常检查或无临床意义的正常变异；

• E1：诊断确定的良性病变或有临床意义的发育变异，无需进一步检查——建议报告以使知情 ；

• E2：诊断确定的良性病变或性质不确定的异常，但可能需进一步检查——需要报告，以综合评估是否需要进一步检查 ；

• E3：重要或可能重要的异常，需要密切咨询就诊医师，如器官肿瘤、腹主动脉瘤等——必须报告。

同其他影像异常分析一样，对于脊柱外异常的确定，可能不仅仅是根据本次检查影像资料，还可能包括能获得的前后检查、不同影像检查资料（包括CT、超声等）、以及相关的临床病史等。

脊柱外异常发现的意义：

• 避免漏诊，尤其是E3类病变。

• 辅助脊柱病变鉴别诊断，如单发不典型脊柱病变，原发瘤灶或类似转移灶的发现，有助于脊柱转移瘤的诊断；腰椎定位像骶髂关节强直性脊柱炎阳性影像，有助于腰椎早期强直性脊柱炎影像的诊断；等等。

例1，腰椎、左侧腰大肌转移瘤，E3。73岁男性，胸痛1天。近1月来，有右下肢疼痛，为肌肉疼痛，活动时明显，休息可缓解。5年余前，因“肾恶性肿瘤”行“左肾切除术”。

例2，强直性脊柱炎，E3。女性，25岁。反复腰痛3个月。

在学习腰椎MRI脊柱外异常之前，我们先来了解一下常规腰椎MRI扫描序列及扫描范围。

• 常规腰椎MRI平扫包括矢状位T1WI、T2WI，T2脂肪抑制序列部分医疗单位选择性扫描。
  

• 对于笔者单位，T2脂肪抑制序列是常规扫描，采用STIR序列，层厚/层间距 4mm/0.4mm，扫描范围头尾方向一般包全胸11椎体上缘至骶1椎体下缘，根据观察目的不同可能有所变化。横断位一般采用T2WI，层厚/层间距根据扫描观察内容而定。

需要注意的是，数字化影像阅片，还有3方位的定位像图像！

尽管定位像软组织对比较差，但“明显”的病变还是可以发现、甚至明确诊断的；而且定位像FOV较大，所以观察到的范围也较其他序列大得多。

忽略定位像观察，容易漏诊只在定位像才扫描到的病变！

根据定位像及矢状位、横断位图像，笔者把腰椎外异常分为4个区域：

• I区，膈上区

• II区，膈下，脊柱前、外侧区

• III区，骨盆区

• IV区，脊柱背侧区

扫描序列及分区

I区

主要是肺、纵隔病变，还包括胸腔积液。

由于I区扫描到的范围较小，且肺细小病变脊柱MRI扫描多未能清晰检出，故只有较大的病变，才容易被发现，因而I区脊柱外异常较少。

例3，左上肺癌，E3。84岁女性，腰痛1天。

例4，两肺、左侧竖脊肌转移瘤，E3。72岁男性，腰痛半月余。

II区

此区包括范围最广，器官众多，肝脏，肾脏，肾上腺，腹膜后……，此区脊柱外异常发现率最高，且以肾脏最为常见，肾囊肿居多。

例5，肝脏多发转移瘤，E3。男性，41岁。鼻咽癌放化疗后。

例6，肝囊肿，E2。80岁女性，腰腿痛10余年。 

例7，左侧肾上腺占位，E1。81岁女性，腰痛1周。 

例8，左肾上腺占位，E3。79岁女性，腰痛2天。 

例9，左肾上腺占位，E3。62岁女性，腰痛不适。 

例10，右肾癌，E3。男性，38岁。腰骶部疼痛。

例11，左肾囊肿（定位像），E1。73岁男性，反复右腰部疼痛4月余。

例12，左肾萎缩，E2。54岁女性，腰腿痛。

例13，腹主动脉瘤，E3。男性，83岁。腰痛半年余。

例14，左侧髂总动脉瘤，E3。49岁男性，右足疼痛、活动受限4月余。

例15，腹膜后多发淋巴结肿大，E3。47岁女性，腰痛10多天。

例16，直肠癌，E3。62岁男性，腰部不适。

例17，子宫腺肌病，E2。46岁女性，间歇性腰腿痛半个月。 

例18，子宫肌瘤，E1。61岁女性，腰腹痛1月。 

例19，左侧附件巧克力囊肿，E2。52岁女性，腰背部疼痛半年。

III区

此区包括骶骨、骶髂关节、髂骨、髋关节等，主要是定位像观察为主。

例20，双侧股骨头缺血性坏死（定位像），E3。66岁女性，腰臀部疼痛3年。

IV区

此区包括胸腰背部皮下区域，此区良性病变常见。

例21，左侧竖脊肌血管瘤，E2。47岁男性，反复腰痛半月余。 

例22，腰背部皮肤包块，E2。62岁女性，左下肢麻痛1月。 

必须引起重视的是，“广义”腰椎脊柱外异常还包括隐匿的胸椎、骶尾椎病变，尤其是仅仅在定位像才出现时，非常容易漏诊。

例23，骶椎骨折，E3。66岁女性，车祸伤后右下肢疼痛。

例24，骶椎骨折（定位像），E3。76岁女性，摔倒致腰部不适伴疼痛一周。

例25，胸椎压缩性改变（定位像），E2。61岁女性，腰痛活动受限2个月。

例26，骶骨应力性骨折，胸椎楔形变（定位像），E3。86岁女性，腰痛伴右下肢疼痛半月。

例27，强直性脊柱炎，E3。男性，37岁。腰痛2年，腰4-5压痛。 

总结：

• MRI检查时，可能会偶然发现扫描范围内器官或间隙轻微或重要的脊柱外病变。

• 仔细观察、报告是至关重要的，因为这些病变可能导致患者的临床症状或潜在威胁生命的疾病。

• 如果错漏诊可能会导致医疗纠纷。

• 培养良好阅片习惯，仔细观察。——减少漏诊率

• 根据诊断需要，更仔细寻找证据。——辅助鉴别诊断

• 对于确定性异常，且有临床意义的，或可疑异常或确定性异常，且可能有临床意义的，我们是必须在诊断中有所体现！

纸上得来终觉浅， 绝知此事要躬行。——陆游