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侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。
原文： 128 问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。 129 何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏脉。舌上白胎滑者，难治。 注解： 太阳病第三篇的开头讲结胸。结胸是不是一个新的证？其实不是。我们之前有过一个类似证，就是少阳病的胸胁满痛。它们的区别在哪里？其实就是位置的区别。少阳病一般都是胸满和胁痛，痛的位置在胁下，这是肝胆经循行的区域；而结胸的痛是在心下，也就是胃及其周围的位置，这是脾胃经循行的区域。在六经的归纳里，肝胆是属半表半里的；大肠，脾胃是属里的，于是，胁痛和心下痛在六经上也可以理解为半表半里和里的区别。 此二条讲结胸和藏胸的区别。 结胸是两个主证： “按之痛”，里面有东西结住了，是实证。 其次是“寸脉浮，关脉沉”。这个脉象很值得研究。一般胃也好，大肠也好，中下部有积滞，脉象的反应却不是尺脉浮，而是寸脉浮。为什么呢？可以这样来理解，人体的循环是一体的，下面通了，上面的能量才能气化出去，就好比煤球灶烧火，要想火能烧得大，就要把下面的灰扒通；下面不通，自然寸脉就会出现有表证的浮脉。“关脉沉”关脉体现的位置在人体为中，脉沉说明病在里，关脉沉说明病在人体中间偏里的位置。 一般来讲这种“痛”或“痞”的证，偏热的居多，所以胸肋满痛是少阳病的主证，而非厥阴病的主证。 如果有类似结胸的证，却没有热证反应，而是呈阴寒证的反应，那叫藏结。藏结是“如结胸状”，也就是说和结胸很像，不同的是“饮食如故，时时下利”，胃口虽然还可以，却总是拉肚子，这是虚寒的腹泻，就是太阴证了。太阴证应之于脉象就是“关脉小细沉紧”，“小细”为津液虚；“沉紧”为里有寒。我们之前说过，判断是否是阴证，脉象是最准确的。如果再“舌上白苔滑”，这是脾胃湿寒很重，说明胃气也坏了，那就很难治了。 藏结是很麻烦的，临证上，癌症的晚期常现这个证，里面的肿块已经开始痛了，而脉象舌象又一派阴寒，所以连仲景都说“为难治”，但没有说“不治”。 这一条是书中第一次提到舌象，所以这里也顺带说下舌象问题。舌象的反应有的时候是标，有的时候是本，比较容易混淆。比如有时候舌尖红，再看脉证却是阴证，这样的情况很多；有时候舌苔黄，却也不是热证。所以《伤寒论》里极少提到舌象。后世喜欢用舌苔的黄或白来判断寒热，其实苔白和苔黄未必是热证的确证，舌糙舌老舌干舌体红（非暗红）更能证明热证；舌体姣嫩或湿滑或淡白则更能证明寒证。舌象用来判断水饮证和血瘀证亦可借鉴：舌淡胖湿滑有齿痕一般是水饮，舌偏黯而有瘀斑或裂痕一般是淤血。舌苔少或无或地图舌一般是津血中气大虚之象。 原文： 130 藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。 注解： 所谓藏结，就是既有类似于结胸的痞结，又是阴证，那能不能攻呢？我们前面讲过，阴证是津血虚的证，是不能攻的，问题是阴证只是个笼统的大概念，如果阴的程度并不重，在扶阳救津液的前提下，还是可以稍微攻一下的。有经验的中医碰到阴证的结胸和瘀血证，就常常在干姜，附子的基础上加一点点黄芩，大黄之类，一般黄芩不超过十五克，大黄不超过十克，效果非常好。 曾经有一个痔疮出血的，血出得很严重，辨脉偏阴证，用了大剂量的干姜，炙甘草，当归类温阳建中活血药，加了十克大黄，只吃了两剂血就止住了，痔疮也缩小了。有经验的中医治晚期癌症，也经常扶阳药和攻痞结的药同用。治病的首要原则是阴阳，是津血能量，也可以说是人体的免疫力，其次才能考虑攻邪。 那人体阴到什么程度就完全不能攻呢？那就是本条所说的了。 这里首先说的是“不往来寒热”，往来寒热是少阳证，这是说不通的，有注解说“一云寒而不热”，我觉得应该是这个。只寒不热，只觉得怕冷恶寒，完全不感觉上火烦躁，这就很阴了（阴证有烦躁有标热的情况是很多见的，这是人体亢奋起来生成津血和祛病的自然反应）。 然后是“其人反静”。何谓“反静”呢？前面说了，人体如果有瘀堵，一般来讲是会烦躁一些的，这是人体排病的自然反应，有时候脉很虚，却又很躁动，就是这个道理。这里有藏结，人反而很安静，说明气血太虚了，一派纯阴之象，人体已经亢奋不起来了。 “舌上胎滑”，上面讲过，舌苔腻滑是阴证。 如果有以上这些情况，说明阴证很严重，那就不能攻了。当然，判断阴证严不严重，还要参看脉象，尤其是尺脉的虚实。 从这一条可以看出《伤寒论》的辨证体系是严谨的，有据可依的，不可只凭主观。 结胸证的辨治原则可以应用于一切痞结癌瘤，下一章讲的就是结胸的治法。 |
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