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骨盆骨折占全身骨折的4.21%，其中3.9%-7.5%为高能量损伤所致。随着交通事故的不断增多，高能量损伤的骨盆骨折呈逐年增加的趋势。高能量损伤的骨盆骨折常合并血管、神经及其他脏器的损伤，其死亡率可达20%-60%，有文献报道可高达70%。我们就本期关于骨盆骨折的文章和临床中遇到的一些问题，提几点建议供同仁参考。 一、骨盆骨折合并血流动力学不稳定的处理
骨盆骨折常合并腹腔脏器和血管损伤，CT、B超是鉴别二者的主要手段，一旦明确合并腹腔脏器损伤应及时请相关科室会诊处理。骨折端及骨盆动、静脉出血是造成骨盆骨折合并血流动力学不稳的常见原因，抢救的措施和步骤至关重要，及时、有效地止血和补液是成功的关键。（1）院前急救时，一旦确定有不稳定骨盆骨折，应立即使用骨盆兜、充气塑形、床垫等简便而有效的外固定器具及腹部加压措施（如沙袋）进行治疗，以缩小骨盆容积，提高腹膜后压力；同时防止转运过程的再损伤，减少出血。（2）院内急救时，给予快速补充血液和血浆替代品，并视情况可改换为外固定支架固定。（3）经快速输血或血浆替代品800ml后，如患者血压等生命体征仍然不稳定，在有条件的医院则可立即行髂内动脉造影，以确定是否伴动脉损伤，如果损伤便进行栓塞；在没有造影条件的医院而患者又无法转运时，则直接进行骨盆填塞，以抢救生命。（4）对动脉造影未发现明显出血的患者，我们建议行双侧髂内动脉栓塞，如血压仍不稳定，则可继续行骨盆填塞。骨盆填塞与动脉造影栓塞相结合是一个有效的止血策略。经其救治后死亡率可由先前报道的42%下降到25%，骨盆骨折大出血的黄金救治时间一般为伤后1h，每延误3min，患者的死亡率会增加1%。总之，骨盆大出血的救治必须分秒必争、多科室协同合作、医生训练有素，这是提高抢救成功率的基础。需要说明的是，建立一套规范化、程序化的救治标准是成功救治的关键和保证，这是今后工作的重点，需要我们在工作中不断地探索和总结。
二、开放性骨盆骨折的治疗
开放性骨盆骨折仅占骨盆骨折的2%-4%，但其死亡率却高达40%-70%。因此，抢救生命是开放性骨盆骨折治疗的最主要目标。临床评估是确定和实施救治措施的前提。对合并有血流动力学不稳的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级开放性骨盆骨折，除进行快速输血补液和抢救其他合并损伤外，局部伤口应一堵、二压、三固定。对于最为严重的Ⅳ级开放性骨折，由于已经构成创伤性半骨盆离断，所以在采取钳夹或结扎等措施止血后，待全身情况稳定可行髋关节离断术。
骨盆骨折合并泌尿系统损伤的发生率为23%-57%，腹部损伤高达50%。对合并的直肠损伤可行造瘘治疗，对阴道和泌尿系统损伤行一期修补，对隐匿性开放性骨折行外固定支架固定。结肠造瘘尽量在损伤后6-8 h内进行，造瘘口应选择位于脐上，以减少骨盆感染和败血症的发生。会阴撕裂伤则应彻底多次地清创，保留引流管，且注意引流通畅。如果骨盆骨折合并直肠、膀胱、尿道、会阴及其他脏器的损伤，患者已住在相关科室，则建议骨科医生随时了解病情，一旦患者身体条件允许，应尽早行骨盆骨折复位及内固定治疗；对无法及时手术的患者，应选择牵引或外固定，尽量使骨折块复位或拉近，为后期手术打下良好的基础。如果等合并伤痊愈后再处理骨折，则可能错过最佳手术治疗骨折时机，导致骨折畸形愈合。对于伤口感染较严重，采用牵引或外固定等治疗难以复位的患者，应尽量避开伤口，采用微创的方式复位、固定，不必追求骨折的解剖复位。
三、微创技术在治疗骨盆骨折方面的应用
随着对骨盆骨折认识的深入、手术技术的成熟以及相关设备和器械的发展，目前对于一些骨盆骨折可采用微创技术进行治疗。微创手术时，如难以间接复位或复位不佳，应果断改变策略进行切开直接复位。需要强调的是，微创不能以牺牲骨折复位和医患双方大剂量X线暴露为代价。目前，X 线引导下经皮螺钉内固定已被应用于骨盆骨折的治疗，尤其适用于无移位或轻微移位的骨折。但该技术对医院及术者的要求均较高，不但要求医院有相应的设备，而且要求术者熟悉各个部位的影像学解剖标志、掌握X线引导下经皮内固定的操作程序，同时该技术的掌握需要有学习曲线。传统的骶髂螺钉置入手术需在骨盆正位及出、入口位等透视监测下进行，而目前可仅采用单一S1椎弓根轴位的X线透视方法引导骶髂螺钉的置入，这样不但可快速准确地置钉，而且可显著减少患者及术者接触放射线的剂量。
四、儿童骨盆骨折的处理
儿童骨盆骨折的发生率为2.4%-7.5%，救治方法与成人迥异。由于儿童骨膜肥厚、韧带弹性大、塑形能力强、复位后相对稳定，所以不必追求解剖复位。儿童生理储备少，神经系统发育尚不健全，治疗过程中应用损伤控制原则比成人更为重要。儿童绝不是成人的缩小版。治疗儿童闭合性骨盆骨折应尽量采用牵引、盆兜、石膏、外固定支架等方式复位及固定。当儿童发生骶髂关节前脱位时，复位与不复位术后20年的随访研究显示，两者之间未发现明显差异。对垂直不稳定骨盆骨折应尽量解剖复位，使上下移位控制在3 cm内；如移位>3cm，常导致下腰痛、骨盆不对称及下肢不等长等并发症，则应切开复位。如骨盆骨折必须实施手术，则应尽可能采用微创的方式，并选择对全身生理储备影响小且简洁、有效的固定，不必追求坚强固定。
五、老年骨盆骨折的处理
老年骨盆骨折可分为高能量和低能量损伤两大类。高能量损伤主要是交通伤、高处坠落伤；低能量损伤又分为跌倒伤和骨质疏松引起的衰竭骨折。由于老年生理储备减少，各种生理变化难以及时准确地表现出来，所以容易使没有经验的医生放松警惕，而一旦出现生命危象，将难以逆转。因此，对老年高能量损伤必须未雨绸缪，对心、肺、肝、肾等主要器官进行认真评估，并结合患者伤前的生活和生理状态采取合适的防治措施，一旦生命体征平稳即应立即手术，且争取在伤后72h内手术。术中不必过分强调解剖复位，同时应尽量采用微创手术方式，并缩短手术时间。另外，在对血栓风险评估的基础上进行血栓的预防。对低能量所致的骨折，不论骨折是否稳定，均应手术治疗骨折并牢固内固定。术后应尽早下床进行康复训练，以减少肺部及泌尿系统的感染。
总之，在对高能量骨盆骨折的处理过程中，应采取恰当及时的损伤控制原则及合理的微创技术，尤其要注意对儿童、老年特殊人群的处理，以减少并发症的发生率，提高患者的生存率。 中华骨科杂志2011 Vol. 31 (11): 1183-1184
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