 背景 体外膜氧合（ECMO）患者常应用肝素进行抗凝，抗凝不足或过度均可增加血栓或出血风险。肝素通过抗凝血酶发挥抗凝作用。体外生命支持组织（ELSO）建议对于需增加肝素用量或临床抗凝未达标的ECMO患者，应考虑纠正抗凝血酶缺乏症。在作者单位，VV ECMO患者用活化部分凝血活酶时间（aPTT）比值评估肝素抗凝水平，相比活化凝血时间（ACT）和aPTT，aPTT比值不受测量机器和试剂的影响；当抗凝血酶活性<> 材料和方法 问卷调查 笔者在2017年12月，以问卷形式调查16家医疗中心关于成人呼吸支持ECMO患者抗凝相关的日常管理。 回顾分析
结果 问卷调查结果 反馈率100%。所有中心均采用普通肝素抗凝；7家单位（44%）检测aPTT比值作为抗凝监测指标。所有中心单位每天监测抗凝血酶活性。4家中心单位（25%）在抗凝血酶活性<> 回顾分析结果 1、66例患者入选第一部分回顾分析，ECMO平均辅助时间42h。研究流程图如表1  2、基本临床资料：如图1  3、抗凝血酶活性≤70%与抗凝血酶活性>70%两组患者基本资料比较  4、不同抗凝血酶活性患者分布表  5、不同抗凝血酶活性与aPTT比值间的关系  6、原始aPTT比值<1.5与>1.5两组患者基本资料比较  7、抗凝血酶活性≤70%或>70%两组患者抗凝或凝血物质比较  8、原始aPTT比值<1.5或>1.5两组患者干预后抗凝指标或肝素用量等比较  讨论 本研究发现：1）VV ECMO患者，抗凝血酶缺乏较为常见，但并非总与肝素反应性降低有关；2）在部分患者中，补充抗凝血酶可改善肝素反应性；3）肝素反应性降低是炎症反应和高凝血状态的一种信号；4）补充抗凝血酶比单纯加大肝素用量能更有效地达到抗凝目标值。 肝素低反应性与高C-反应蛋白和纤维蛋白原有关。原因主要有：1）C-反应蛋白和纤维蛋白原可特异性增加一系列凝血因子活性，如VIII因子（此研究未检测）；2）纤维蛋白（原）可与凝血酶结合，抑制肝素-抗凝血酶复合物的作用，从而降低肝素的活性；3）一些血浆蛋白可结合并拮抗肝素（如C-反应蛋白）。 该研究发现肝素剂量增加的同时炎症反应及高凝标记物趋向于下降。原因有：1）在促凝血因子功能紊乱情况下，即使存在不严重的抗凝血酶缺乏，补充抗凝血酶浓缩物依然可减轻促凝血因子功能紊乱，增加肝素的反应性；2）通过增加肝素的剂量使更多的肝素能够与抗凝血酶结合，从而达到抗凝的目标效果；3）由于原发病的改善或抗凝血酶的补充，炎症反应和高凝状态程度的减轻，从而增加了肝素的反应性。 本研究局限性：1）单中心回顾性研究，数据不能统一时间收集，未测量ACT值；2）一些分析结果仅来自小的队列研究；3）未分析是否存在低抗凝血酶活性；4）未计数体内蛋白，因而不能对抗凝血酶的作用进行定量和定性分析。 结论 1）在成人VV EMCO患者中补充抗凝血酶常见；2）尽管增加肝素剂量但仍不能达到治疗目标aPTT比值时，需警惕严重炎性反应和高凝状态。 翻译：江春景 审校：刘 锋 吴婷婷 编辑：侯登榜 |
|
|
