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【摘要】痞证，也叫心下痞证，心下部位是指人体的上腹部、胃脘部，位于中焦。而‘痞’通俗来说就是堵塞不通，故有痞者塞也，即患者自觉堵塞胀满不通的自觉症状。半夏泻心汤源于《伤寒论》，具有辛开苦降、补泻兼施、寒热并用的特点，为治疗寒热错杂痞证的代表方，在现代临床应用中也有较好的疗效。山东中医药大学附属医院血液病科徐瑞荣 【关键词】痞证;寒热错杂;半夏泻心汤;辛开苦降 1痞证的认识1.1痞证的成因 痞证的发生与五脏关系十分密切，由于心下位于人体的半上半下，心肾的下交与上奉，肝肺的生发与肃降。脾胃的升清与降浊，都要通过这个部位，其中痞证的发生与中焦脾胃两脏腑的失司关系最为密切，当脾胃虚弱，不能对全身的气血阴阳起到很好的升降调控作用，或者受到外邪的干扰，亦或者二者皆有时，就会导致中焦升降枢机不利，气机壅滞，就会出现心下痞这一症状。在《伤寒论》中痞证成因可分为三类：（1）太阳病误下致痞：病在太阳经，表邪未除，里实未成，本应发汗解表，却误用下法使中气被伤，邪气趁机入里化热，壅滞于中焦，使得气机痞塞不通，如此便形成心下痞。（2）少阳经误下致痞：病在半表半里的少阳经，本应用和法，却误下损伤人体正气，中焦气机亦受损，阻塞不通，出现心下胀满堵塞不通的痞证。（3）脾胃虚弱，邪气内生或内陷致痞。此三方面的成因可共同致痞，但本质上属本虚标实。 1.2辨证要点 张仲景的《伤寒论》中有着明确的描述，比如149 条: “但满不痛者， 此为痞”；151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”；在157和158条中又重复提到了“心下痞硬”。故痞证的主要临床表现有心下满闷不适，但胀不痛，胃脘部按之柔软，心下硬满。 1.3痞证分类 根据痞证的成因和临床表现可以将痞证分为两种分型：热痞，寒热错杂痞。 热痞：《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”本证之痞，以热邪盛为主，“实则阳明”，故有热邪阻滞于阳明胃经，关脉浮，关脉主候中焦病症，浮主阳热有余，这样的脉证，提示是无形热邪干扰了中焦的斡旋功能[1]，导致中焦枢机不利，气机痞塞。治当用大黄黄连泻心汤泄热消痞。方中大黄苦寒泄热额，又有推陈致新的作用，黄连苦寒清心胃之火。在服用法上须麻沸汤浸泡二药片刻，绞汁而服，意在取其寒凉之气，以清无形之邪，而非通泄其有形之热邪。痞证得消，又不会因为三黄苦寒直下，损伤脾胃之阳气。 寒热错杂痞：本证有四大主方：半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤，旋覆代赭汤。三泻心汤证皆是寒热错杂之心下痞证，生姜泻心汤是由半夏泻心汤减二两干姜，加四两生姜而成，其证主要是胃中不和且有水气，生姜辛温，能够宣散水气。干姜辛热，功兼内守。两药一守一走，既能宣通水气又能健胃和中。甘草泻心汤是由半夏泻心汤加一两炙甘草而成。其证脾虚较重，炙甘草健脾补虚，故重用炙甘草为君药，人参大枣为佐药助其补虚。 除此之外，还有人根据六经辩证将痞证分为以麻黄汤为代表方的太阳痞、以三泻心汤为代表方的阳明痞、以小柴胡汤为代表方的少阳痞等等。 1.4痞证的鉴别 （1）与结胸证：痞证与结胸证病变部位相近，临床表现上也有相似的方面，但《伤寒论》149 条指出：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”这一条揭示了二者的主要区别，结胸证主证是“心下满而硬痛”，是由于邪热陷于胸膈，和水邪相结，形成了大结胸证。而痞证则是因为无形热邪干扰，致使中焦气机不畅，故其主证为“心下满而不痛”。在治疗上想结胸证以大陷胸汤为代表方，多使用大黄、芒硝等泻热逐水药物组成峻剂，以祛邪为主，并且正气不虚，尚能抗住药物的峻猛烈性。另外，结胸证多病情危重，病势较急，治疗不当预后较差；痞证相对病情较轻，病势比较和缓，预后较好。[2] （2）与痞证类证：比如：桂枝人参汤证，因脾阳虚，寒湿邪阻滞中焦气机兼见心下痞，大柴胡汤，胆腹淤热阻滞在中焦气机，会出现心下痞的症状，五苓散证因膀胱气化不利，水邪上逆，阻滞中焦气机可见心下痞证，十枣汤证，水停胸胁，阻滞中焦气机，会出现心下痞满而硬。这类证候中皆可见心下痞硬的症状，但都不是该方证的主证，所以在探讨疾病的过程中要抓住主要矛盾，学会以方测证，不可以偏概全。 2半夏泻心汤的临床应用2.1 组方特点 《伤寒论》中第149条讲到：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，…但满而不痛者，此为痞，柴胡汤不中与之也，宜半夏泻心汤。”此外，在《金匮要略方论·呕吐哕下利病脉证治第十七》亦有“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。半夏泻心汤简单来说是治疗半上半下枢机不和之证，而方剂学六、七版教材均认为该方主治病证为寒热互结之痞证，或寒热错杂之痞证[3]，其主要症状表现为心下痞满而不痛，恶心呕吐，肠鸣下利等。看其药物组成，可分为寒热补三组药。《素问·至真要大论》曰“寒者热之，热者寒之”，所以简单来说，方中热药主要治疗寒证，寒药主要治疗热证，方中半夏、干姜为一组，二药性味皆是辛温，半夏化痰和胃，降逆消痞，《药性论》中对半夏的作用有着比较全面的解释：'消痰涎，去胸中痰满……，气虚而有痰气，加而用之。'所以以方测证中景用半夏为主药，说明除了脾胃虚弱外，还受到了痰湿的干扰，以致使中焦枢机不利而形成心下痞。《主治秘要》云，干姜通心气，助阳去脏腑沉寒，发诸经之寒气，治感寒腹痛。干姜性味辛热，入心肺脾胃经，善除里寒以温脾胃之阳，为温暖中焦之要药。湿浊内聚 ,非阳不开 ,而阳性走散 ,以辛为最 ,故开通湿浊 ,必投以重剂辛味药物 ,这一点 ,是普通淡渗类药物不能替代的，[4]故用干姜和半夏相配，起到辛开散结之功。二药除了辛开之外，对苦降也有“领路人”的作用：上文曾提到过，心下痞证除了有痰湿外还有气机壅滞不通，致使郁而化热，黄芩黄连为苦寒之品，若但用苦寒治热，则拒格不入，必得辛热为之向导。黄芩黄连具有苦寒之性，能够泄热消痞，我们都知道苦性药物和食物多具有降泄的特点，就像夏天酷暑难耐之时，人们多食用莲子心或者苦瓜以达到祛火的作用。在半夏泻心汤中这两种药物也是这样的原理。《临证指南医案》曰“治痞以苦为泄” 所以黄芩黄连的苦寒下泄的药性不仅可以帮助半夏干姜燥湿和中，还可以因势利导使余下湿邪随浊气从下焦走泄。[5]再看方中各药物的药量，半夏半升，干姜、人参都是三两，黄芩三两，黄连一两，前人曾说半夏泻心汤“补泻兼施”，虽然如此，但从药量分析，其泻实大于补虚。而对比不难发现，热药用量比寒药大，由此可以推断，原半夏泻心汤所治疗的痞证中下寒之证较重，所以若痞证中如肠鸣，泄泻较重，则像干姜半夏这类药的药量就可适量增多。至于补虚的作用，多是剩下的人参、生姜、大枣的甘缓扶正补虚，顾护胃气的功劳。 诸药配伍，驱邪不伤正，补虚不滞中。由半夏泻心汤的方解我们可以总结出该方的配伍具有辛开苦降，补泻兼施，寒热并用的特点 2．2煎煮方法 当我们仔细阅读痞证各方时不难发现，寒热错杂痞证的诸方煎煮法都是“去滓再煎”，相比于热痞证中麻沸汤绞汁，去滓温服的方法，去滓再煎法似乎具有更加深刻的含义，所谓的“去滓再煎”即煮后去掉药渣，把剩余的药液再加热，这是一个很特殊的煎药法。在半夏泻心汤中汤汁从开始煎煮到去滓再煎再到出锅，药量也从一斗多到六升再到最后的三升，药液量虽大大减少，但药液中有效成份的浓度就可以提高一倍。据此我们首先能想到的一个方面就是这样的煎药法能够使药液浓缩，杂质减少，药液成分更加单纯。实际上泻心汤类的病症多有恶心呕吐，嗳气不止等症状，而中药的口感着实不好，若此时大量服用中药汤剂则会使患者恶心呕吐、胃脘不适，甚至会加重病情。不得不说从这一角度来看去滓再煎是一个很人性化的煎煮法。其次，煎药时药物有效成分首先溶解在进入药材组织的水中 ,然后再扩散到药材外部的溶液中 ,到药材内外溶液的浓度达到平衡时 ,因渗透压平衡 ,有效成分就不再继续溶出了[6]。泻心汤类属和解剂，去滓再煎法可以使药物的寒热、阴阳属性相互调和，可使诸药气味调和， 寒热同行， 攻补并施，作用于同一枢机，更好地起到和解少阳的作用。其实在《伤寒论》中除了寒热错杂痞证的四方外，小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤都有去滓再煎的要求，其意义是一样的。 (1)患者某，女，５１岁，２０１４年７月９日初诊。患者胃脘部胀满不适，大便时干时稀，有肾结石病史，脉沉紧，舌淡红苔白。诊断：脘痞，大便溏结不调，脾虚湿滞。处方：半夏泻心 汤 加 减，方 药 如 下：制 附 片 １０ｇ，法 半 夏１０ｇ，桂枝１０ｇ，白芍１０ｇ，炮姜１５ｇ，炙甘草１５ｇ，黄连３ｇ，黄芩５ｇ，党参２０ｇ，金钱草２０ｇ。６剂，水煎服，每日１剂。复诊时患者自诉诸症减轻，守原方加减调理而愈。[7] 按：患者胃脘部胀满不适说明有气机阻滞，大便时干时稀、脉沉，说明脾胃阳虚，不能平稳的运化水谷。舌象淡红苔白说明患者体内有湿邪内敛。故诊断为脾虚湿滞型的痞证,故用半夏泻心汤加减方治疗，我们都知道根据中药的十八反中，附子与半夏不能同用，而方中比较有趣的是将半夏和附子同量同用。实际上，这样的配方并非首次，早在《金匮要略》的附子粳米汤中就出现过，附子与半夏同用辛散的力量更强，温阳除湿效佳。黄连黄芩苦寒能够泄热，党参补中益气，桂枝、炮姜辛温，能够助阳化气。白芍和炙甘草健运脾胃，因为患者有肾结石的病史，故加入治疗结石病的常用药金钱草。众药合用，标本兼治，增强了半夏泻心汤原方的辛开苦降的作用，恢复了脾胃的正常运化功能。 （2）罗某某，女，35 岁，反复口腔溃疡 5 年，服用清热泻火之药， 反而加剧。详询其病情， 患者平素饥饱不均，寒热不调。常自觉胃脘痞满，大便稀干不等，溲黄，纳差， 舌红， 苔白腻， 脉濡。观其脉症， 此乃脾胃和，寒热错杂，升降失调， 火邪上炎， 寒邪于下。治以健不脾和胃、清上温下为法，拟半夏泻心汤加减。拟方: 法半夏 6 g，干姜 6 g， 黄芩 10 g， 黄连 10 g， 党参 10 g， 白术10 g，茯苓 10 g，山药 10 g，炙甘草 6 g，3 剂。二诊: 3 剂后口腔溃疡明显好转，胃脘胀满亦有改善。继续拟原方3 剂。三诊: 口腔溃疡痊愈，胃脘胀满症状消。[8] 半夏泻心汤治疗的心下痞型主要包括：①胃或黏膜病变，如炎症、充血、溃疡、糜烂等使病灶神经末梢受到刺激，产生痞满之感；②胃壁张力异常、胃动力不足、排空减慢导致的心下痞感觉；③幽门部位出血、水肿等导致狭窄，食物排出困难而产生痞满感觉。[10]。总之，现代临床中，半夏泻心汤广泛应用于消化道疾病的治疗，但已不局限于“但满而不痛”，“呕而肠鸣，心下痞”的症状。研究表明该方具有胃动力作用， 能双向调节胃肠运动，帮助消化、保护消化道黏膜，以及镇痛、利胆、提高机体免疫等多种药理学作用.[11]故只要是由于脾胃升降失常，上热下寒，燥湿不济，痰浊内生，气血不和等引起的疾病，如：口疮、吞酸、呃逆、胃痞、胃脘痛、呕吐、腹痛、泄泻、消渴、虚劳、眩晕、心悸胸痹等皆可使用半夏泻心汤。 参考文献 [1]郝万山 . 郝万山伤寒论讲稿[M]. 北京:人民卫生出版社，2008: 179. [2]《伤寒论》痞证探析[J].天津中医药,2015.6(7):417-418. [3]温武兵.半夏泻心汤配伍规律初探.[J]北京市公安医院 ，2001:9. [4]段富津.方剂学[M]北京：中国中医药出版社，1994：5. 邓中甲.方剂学[M]北京：中国中医药出版社，2002：5. [5]叶天士 .临证指南医案[M] .上海: 上海人民出版社 , 1976. 243. [6]田军军 ,刘莹 ,冯广义 .中药汤剂煎煮法和有效成分溶出率关系探讨[J].吉林中医药 , 2008; 28(5): 373- 374. [7]乔珊,李秀丽,万维海. 半夏泻心汤加减治疗痞证的临床应用[J].方药应用中国民间疗法,2015;23(4):30. [8][9]黎线美,杨晓军.浅谈许鑫梅教授对半夏泻心汤的临床应用[J] .光明中医，2016 ;31(20):2938. [10] 金岩,邓健男,李沛清.半夏泻心汤临床应用研究进展[J].亚太传统医学，2015：11(2):58. [11]张保国,刘庆芳.半夏泻心汤现代研究与临床应用[J].中成药，2011:33（2）：320.
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