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基本方药:半夏12g，黄芩12g，干姜3g，党参30g，炙甘草5g，黄连10g，红枣9g。临床运用时，首先视寒热之轻重，灵活调整干姜、黄芩、黄连的用量或取舍，并据《伤寒论》中小柴胡汤原方后有“腹中痛……加芍药”一法，故常增白芍配炙甘草以缓急止痛。若疼痛较剧者加川楝子、延胡索;胃阴虚明显者加沙参、麦冬、石斛;久痛挟瘀有刺痛感者加丹参、五灵脂;胃寒、治脉沉迟者，去黄芩加荜拔12g，陈皮15g，食滞者加焦三仙各20g，枳实、川朴各12g;胃脘灼痛，大便干结，体质壮实者加枳实、大黄各10g，并嘱患者饮食清淡，忌食辛辣厚味;胃脘冷痛，大便稀溏者加吴萸、砂仁各6g，肉桂10g，并嘱患者忌食生冷，腹部保暖，配合按摩脘腹部。胃脘胀痛连及两胁，伴嗳气、矢气减少者加柴胡12g，乌药、香附各10g，佛手15g，并嘱患者畅情志，忌郁怒。进食后疼痛加重伴嗳腐吞酸者加者加象贝母、海螵蛸;嗳气频作者加旋覆花、代赭石;解黑便或大便潜血试验阳性者加白及、地榆炭、神曲、连翘各10g，麦芽6g，煅瓦楞30g，嘱患者饮食定时定量，勿暴饮暴食;并嘱患者进流食，注意休息，避免重体力活动。每日1剂，煎服2次。4周为1疗程。治疗期间嘱其忌食生冷油腻、煎灼及辛辣动火等刺激性食物，宜清淡松软食物，尤忌过度思虑及忧郁，注意调养情志。 胃脘痛中医认为导致本病之因素有六淫之邪侵袭，饮食失节，七情内伤，劳逸失度，脏腑相累等，但究其病机之关键，乃胃气失于和降所致 。大凡六淫之邪侵袭，或饮食失节，或七情内伤，或可脏腑相累等，均可导致胃气失和，升降失常而致胃脘胀满，隐痛，呕逆、嗳气，纳滞等胃病之症状。再则，慢性胃炎多由急性胃炎失治或误治等迁延转化而成，细究其临床全过程始终呈现本虚标实，虚实互见，寒热错杂之病理状态和体征，故对本病之治疗，“补之不可，攻之不可，欲得其平，须从缓治”（《景岳全书》），宜健中和胃，降逆除痞，平调寒热，标本兼治。其发病机制的共同之处在于病邪阻滞，痞塞中焦，即所谓“不通则痛”。仲景方半夏泻心汤，原为“伤寒五六日，呕而发热者……而以他药下之……此为痞”而设，由于伤寒五六日，呕而发热，是病邪由太阳传入少阳，若误下后，损伤脾胃，以致脾胃升降失职，寒热错杂之邪干于中焦，故出现心下痞满的症候，即用半夏泻心汤治疗。而半夏泻心汤正好具有此功效，临床再通过加减变化，使其更合病情，故能收满意疗效。笔者体会，临床凡慢性胃炎以胀满和隐痛为主症者，用本方治疗，由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣七味药物组成，其方寒热并用以和其阴阳，苦辛并进以顺其升降，补泻同施，以调虚实。方中黄芩、黄连苦寒清热，与半夏、干姜配用，辛开苦降，寒热并用，阴阳并调;佐以参、草、大枣甘温益气补其虚、促使脾胃运化正常的方剂。时至今日，临床医生常用来治疗多种疾病，尤其是对消化系统、胃肠道功能紊乱等有着显著疗效 。诸药相配，寒热并用，苦降辛升，补气和中，调和气机，自然邪去正复，气得升降则诸症自除。 半夏泻心汤加味治疗胃肠疾病 半夏泻心汤乃张仲景为小柴胡汤证误下变证而设，主治胃失升降，寒热夹杂之心下痞满，呕吐肠鸣下利之证，由半夏、干姜、黄连、党参、黄芩、大枣、甘草7药组成。由于本方有升降气机，平调寒热之用，在诊治各种不同类型的胃肠疾病中，把凡是具有胃脘痞闷疼痛、恶心欲呕或呕吐、嗳气吞酸、腹中嘈杂、大便不调或泄泻舌质红、苔黄腻、脉弦细的患者，本着异病同治的原则，均按祖国医学的痞证辨治，用半夏泻心汤加厚朴，玫瑰花、乌梅、佛手治疗，疗效较好。 方药组成:法夏12g，党参15g，黄芩10g，黄连8g，干姜3g，大枣5枚，甘草6g，川朴10g，玫瑰花10g，乌梅10g，佛手12g，每日1剂，水煎服，7剂为1个疗程。服药时间最短5天，最长6个疗程。胃灼热返酸加蒲公英30g，苏叶30g;脾虚湿盛者加薏苡仁、茯苓、白术各15g，胃酸低者加焦三仙各15g，胃痛甚加元胡12g，川楝子10g，五灵脂10g，丹参15g，吐酸嘈杂者加瓦楞子15g，吴茱萸3g，胃寒泄泻者减黄芩，加肉桂3g，扁豆15g，重用干姜至10g，服药期间忌烟酒、辛辣、肥腻、生冷之物，避免情志刺激。 胃肠疾病（包括）消化性溃疡、急慢性胃炎、急慢性肠炎，多由邪在肠胃，寒热失调，升降失司所致。本方平调寒热、升降气机、辛开苦降，使胃肠疾病消除，功能恢复正常，是治疗胃肠疾病的有效方剂。 现代医学认为慢性胃炎、消化性溃疡多由幽门螺旋杆菌感染所致，控制和消除幽门螺旋菌是治疗的关键，据有关实验，幽门螺旋杆菌对黄连重度敏感，对黄芩、党参亦敏感。这些正是半夏泻心汤中的主药，临床上佐以对幽门螺旋菌敏感的厚朴、玫瑰花、乌梅、佛手等效果非常好。 本方主药黄连、黄芩均是广谱抗菌药，尤其对肠道细菌感染有效，对急慢性肠炎均有疗效，特别对于难以治疗的慢性结肠炎有理想的效果，临床上加防风，葛根等以鼓舞胃气，升阳止泻，常使顽固的腹泻获得痊愈。 半夏泻心汤出自东汉著名医学家张仲景所撰《伤寒论》，由半夏、黄芩、黄连、炙甘草、干姜、人参、大枣七味药组成，方中重用半夏和胃降逆止呕，为全方之君药；黄芩、黄连苦寒泄热；干姜、半夏辛温散寒，寒热并用，辛开苦降；更佐人参、大枣、炙甘草补益脾胃，共达调和中焦脾胃升降之功。本方为少阳误下成痞所设，是辛开苦降、寒温并用、攻补兼施、调和脾胃的代表方剂。因其配伍精当，效专力宏，故后世广泛应用于各种消化系统等疾病的治疗。 在应用半夏泻心汤时，应重点掌握寒热虚实四要点。 一为虚：脾气虚、胃阳弱而见乏力便溏、泄泻； 二为实：气机升降失常而见胃脘痞满、腹胀； 三为寒：胃阳不足而见恶食生冷、脘腹冷痛； 四为热：脾胃运纳不健、食积化热上蒸而见口舌生疮、口干口苦、舌红苔黄、脉数等。 近年来药理研究证明本方能增加胃黏蛋白的含量，显著降低溃疡指数，具有抗胃溃疡作用，是一个有效的胃黏膜保护剂。其作用机理可能是加强胃黏膜、黏液屏障作用，促进黏膜细胞再生修复、胃黏蛋白分泌及加强黏蛋白合成等，加快了溃疡的愈合过程。本方能促进机体清除氧自由基，减轻或阻断组织的脂质过氧化反应，同时提高sod活力。动物实验发现其可增强大鼠的抗氧化能力，减少自由基对胃黏膜上皮细胞的损伤作用和致癌致突变作用。该方对正常机能下的胃肠运动无明显作用而对偏抑或偏亢机能状态下的胃肠运动具有 “双向调节作用”。体外药敏试验发现，本方对幽门螺杆菌（hp）有一定的抑杀作用，其单味主药黄芩、黄连对hp亦具有明显药敏作用。该方还可增强机体免疫功能和抗缺氧作用。据临床研究报道，本方对消化性溃疡、慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胃窦炎、胃脘痛、贲门痉挛、幽门梗阻、肠炎、腹泻、消化不良、肠易激综合征、复发性口疮等消化道疾病、妊娠恶阻等妇科疾病以及泌尿、生殖、呼吸、循环、血液等系统多种疾病均有明显疗效。 巧妙化裁，衍化出八种泻心汤 若兼肝郁化热，肝气横逆者，可加入四逆散加强疏肝解郁和胃之功，称为疏郁泻心汤；若兼肝脾不和，脾虚气陷，见腹泻肠鸣较甚者，可加入痛泻药方以疏肝补脾，升清止泻，谓之升清泻心汤；若兼肝气犯胃，痰浊上逆，见呕逆剧甚，心下痞硬，噫气不除者，可加入苏子梗、旋覆花，以加强降逆化痰，而成降逆泻心汤；若出现脾胃失和，痰湿壅滞，肺失肃降者，可加入桔梗、贝母、百部等，以疏调脾胃气机，宣肺化痰止咳，衍化为宣肺泻心汤；若加入内金、薏苡仁，能调和脾胃，消滞化机，谓之开胃泻心汤；若加入藿香、佩兰、厚朴，具有理气和中、芳香化浊之功，称之化浊泻心汤；以半夏泻心汤合小陷胸汤，为宽胸泻心汤，具调和脾胃、宽胸散结之功；以半夏泻心汤加元胡、佛手为散痛泻心汤，具调和脾胃、行气止痛之功。 医案数例： 浅表糜烂性胃炎患者高某，女，45岁。因胃脘疼痛，反复发作一年余，伴有嘈杂泛酸，进食后加重，胀满、嗳气，纳谷无味，口干欲饮，舌质红，苔黄厚。电子胃镜检查可见胃底、胃体处充血、水肿、点片状出血点，大便隐血试验（+）。予解痉、消炎、抑酸治疗无效。后用半夏泻心汤水煎服，连服3剂后疼痛消失，大便隐血（-），继服2周剂后好转出院。 慢性肾盂肾炎黄某，女，37岁。1999年10月6日初诊。慢性肾盂肾炎病史5年，发热伴有颜面、双下肢水肿1周。现恶寒发热，t38.6℃，腰痛伴腹痛，尿频量少，尿痛，有灼热感，色黄，口渴欲饮，但饮不多，恶心，呃逆，纳差，疲乏懒言，舌质淡，苔黄白腻，脉弦滑。尿检白细胞（+++），蛋白（+），红细胞少许。诊断为慢性肾盂肾炎急性发作。中医诊为水肿。此乃湿热蕴结中焦所致。治宜和胃降逆，清热利湿。方用半夏泻心汤加苏叶10g，竹叶15g，土茯苓15g，薏米仁30g，车前子15g.每日1剂。药后惟感纳差，精神欠佳，他症消失，复查尿常规在正常范围。后以补益脾肾之药调理善后。笔者认为辛开苦降法的应用不拘泥于此，通常达变可治多种病证。本例水肿与半夏泻心汤所治之症虽异，然病邪遇郁，气机闭阻，升降失调，清浊不分之病机则相同，故应用半夏泻心汤以通闭泄结，调理气机，升清降浊，使气机畅，清浊别，诸逆平。 慢性结肠炎邓某，男，52岁，农民。2001年9月3日初诊。患者患泄泻30余年，经结肠镜诊断为慢性结肠炎，虽经多方治疗，疗效不著。病人五更泄泻，大便稀溏，每日3～4次，稍进油腻则加剧。曾服四神丸、参苓白术散、附子理中丸、痛泻要方、乌梅丸等，见效甚微，或服药时见效，停药辄复。详问病情，除泄泻外，伴见倦怠乏力，精神疲惫，饮食甚少，过食则胃胀不适，腹中冷痛，夜寐不宁，平素常患口疮，厌食生冷油腻之物。舌红、苔薄黄，脉沉细略数。证属脾虚失运，寒热错杂。治宜健脾补中，平调寒热。方用半夏泻心汤加补骨脂10g、五味子6g、炒白术、炒山药各15g、焦三仙各15g.水煎服3剂后，纳谷略增，精神好转，腹胀消失，腹痛亦减，仍感倦怠乏力，大便每日2次，第1次已成形，第2次仍溏，舌淡红苔薄白，脉沉细。效不更方，原方继进5剂。精神较好，饮食增进，口疮未再发作，夜寐安稳，舌脉正常。要求调方，巩固疗效，继以保和丸以调理善后而愈。 美尼埃综合征张某，女，40岁，自诉眩晕症6年，病情发作时天旋地转，目不能开，开则呕吐，喜卧静睡。西医诊为美尼埃综合征，多次用西药治疗，能暂时控制病情，但容易反复。近日因冒雨劳动而发病，刻下眩晕喜卧，动则加剧，目不能开，伴有呕吐，倦怠懒言，少气乏力，自汗，纳减便溏，头晕及四肢倦怠沉重，贪睡，不思饮食，舌红苔薄黄腻，脉弦。证属湿热痞阻中焦，治宜辛开苦降，祛湿通络止眩。方用半夏泻心汤加天麻5g、白术15g、茯苓15g、陈皮6g.服1剂眩晕止，2服纳食香。继服1月，巩固疗效，随访至今，未见复发。 一、呕利痞 刘渡舟医案：张某某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，舌苔白，辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，中见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方：半夏1 2克，干姜6克，黄芩6克，黄连6克，党参9克，炙甘草9克，大枣7枚。服1剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服1剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈。 按语：本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞''这一说法并非虚妄。 二、腹胀 岳美中医案：徐某某，男，42岁，1958年8月起食欲不振，疲乏无力，大便日2～4次、呈稀糊状，腹胀多矢气，曾在长春某医院诊断为“慢性肝炎’’，治疗1O个月出院。此后因病情反复发作，5年中先后4次住院，每次均有明显之肠胃症状。1964年元月住入本院，8月7日会诊。 经治医师报告：病人肝功能正常，谷丙转氨酶略高，在150～180单位之间。惟消化道症状明显，8个月来多次应用表飞鸣、胃舒平、酵母片、黄连素……治疗，终未收效。现仍食欲不振·口微苦，食已胃脘满闷腹胀，干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，甚则烦闷懒言，不欲室外活动，睡眠不佳，每夜2～4小时，肝区时痛。望其体形矮胖，舌苔白润微黄，脉沉而有力，右关略虚。为寒热夹杂，阴阳失调，升降失常的慢性胃肠功能失调病症。取用仲景半夏泻心汤，以调和之。 党参9克，清半夏9克，干姜4．5克，炙甘草4．5克，黄芩9克，黄连3克，大枣4枚(擘)。以水500毫升煎至300毫升，去渣再煎取200毫升，早晚分服，日一剂。 药后诸症逐渐减轻，服至40余剂时，患者自作总结云：治疗月余在5个方面有明显改善。食欲增进，食已脘中胀闷未作，腹胀有时只轻微发作，此其一；精力较前充沛，喜欢散步及室外活动，时间略长也不感疲劳，此其二；大便基本上一日一次，大便时排出多量气体，消化较好此其三；肝区疼痛基本消失，有时微作，少时即逝''此其四；睡眠增加，中午亦可睡半小时许，此其五。多年之病，功效明显，后因晚间入睡不快，转服养心安神之剂。 按语：病程既久，反复发作，脾胃虚弱于前；便溏腹胀，神疲懒言，口干微苦，舌苔微黄，寒热错杂于后。终至气机痞塞，升降失常而见心下痞满，干噫食臭，矢气不畅。用半夏泻心汤补益脾胃，辛开苦降，调理寒热，毕数功于一役也。坚持服用，终使顽疾尽拔。 三、反胃 俞长荣医案：郑某某，男，32岁，1 964年3月2 1日就诊。两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频，每一、二日便呕吐一次。呕吐物除食物外，尚有多量酸水。平时口淡无味，食后胃脘胀满，郁闷不舒，心中嘈杂，腰痛，肢末欠温，大便尚可，小便清长，次数增多。唇色红赤，舌质红，舌苔薄白而滑，脉沉细弱。诊为土虚木乘，胃气上逆。治拟抑肝和胃。予半夏泻心汤合左金丸。 半夏、白皮参各9克，黄连、黄芩、干姜、吴萸各6克，炙草3克，大枣3枚。服4剂。 4月9日二诊：治疗以来，仅轻微呕吐两次。吐出物系清水、痰涎，夹少许食物，无酸味。心中嘈杂已除，但时时清涎自涌，肢末欠温，小便仍清长而频。唇色、舌质转正常，舌苔薄白而滑。予半夏泻心汤去芩、连，加附子、炒白术、补骨脂各9克，煨肉蔻6克、肉桂1．2克(另冲)，白皮参易为白晒参。嘱每三日服1剂，连服1 0剂，语症基本消除。 按语：本案反胃已久，显系脾胃虚寒，运化无权，通降失度而致。口淡、脘胀、肢末不温、溲清，脉沉细弱，乃一派虚寒之象，治宜温中补阳。然唇舌红、心中嘈杂、吐酸，又系内有郁火之征。总缘脾胃虚寒，膈间有热，形成上热下寒，虚实并见之候。初诊以苦辛通胃之阳''苦寒以制肝之逆；次诊上热已除，倒逆之热渐缓，则宜专温其中下''故去苦寒之芩、连，加桂、附、术、骨脂、肉蔻以温中祛寒。 四、不寐 李克绍医案：李某某，女性，年约六旬。1 970年春，失眠症复发''屡治不愈，日渐严重，竟至烦躁不食，昼夜不眠，每日只得服安眠药片''才能勉强略睡一时。当时我院在曲阜开门办学，应邀往诊。按其脉涩而不流利，舌苔黄厚粘腻，显系内蕴湿热。因问其胃脘满闷否?答日，非常满闷。并云大便数日未行，腹部并无胀痛。我认为''这就是“胃不和则卧不安’’。要使安眠，先要和胃。处方：半夏泻心汤原方加枳实。傍晚服下，当晚就酣睡了一整夜，满闷烦躁，都大见好转。接着又服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，一切基本正常。 按语：中者为四运之轴，阴阳之机。今湿热积滞壅遏胃脘则阴阳不能交泰而失眠。用半夏泻心汤加枳实泄热导滞、舒畅气机，俾湿热去，气机畅，胃气和，则卧寐安。 五、黄疸 熊魁梧医案：夏某某，女，41岁，1980年6月1 3日初诊。患者于三月前因高烧出现黄疸，巩膜、皮肤、小便皆黄，黄疸指数26u，大便白而疑为阻塞性疾病，住院80天，因惧其手术而出院。现头昏-口苦''恶心呕吐、胸闷、纳差，胃脘部有痞塞感，右胁痛，不能右侧卧，大便每日一次，色白，舌质红苔黄，脉缓弱，治宜辛开苦降，疏肝解郁，拟半夏泻心汤加味。党参l5克，法半夏9克，黄连6克，干姜6克，黄芩9克，柴胡9克，杭芍9克，枳实10克，炒三仙各9克，鸡内金9克，郁金9克，甘草6克。 服药约半年，终以此方加减(曾加用过香附、山楂、丹参等利胆祛淤之品)，大便逐渐由白变黄，胁痛消失，黄疸指数6u，病基本告愈。 按语：黄疸属湿热者固多，然虚寒者亦不少，仲景虽有“诸病黄家，但利其小便’’之训，但此是常法。本案乃脾胃升降失其常度，土壅木郁，致肝气不得疏泄，胆汁不循常道而外溢，因而发黄。若继用清利，必不能愈，当疏利肝胆，调其脾胃升降功能，则不治黄而黄自退，此乃变法。知常达变，方不致误。 六、霍乱(急性肠胃炎) 林文犀医案：潘某某，女，成年，1978年3月31日初诊。因饮食不妥，初为消化不良，投以保和汤加减，服之无效。当夜发生呕吐泻泄1 O余次，翌晨应邀出诊。见患者全身消瘦，眼眶下陷等脱水之象，脉象细数(120次／分)，四肢拘急转筋，口渴欲饮，水入即吐。证候危急，急须纠正脱水，待呕吐缓解后，遂拟半夏泻心汤加樟木、乌梅煎服。下午再诊：呕吐已止，泄泻减少。嘱再煎服第二煎，不久泄泻亦止。嗣后与四君子汤加味，1剂而安。 按语：樟木味辛性微温，功专祛风散寒，消食化滞，止吐止泻。乌梅味酸性温，功专生津止渴，涩肠止泻，利筋脉。两味加于半夏泻心汤中治疗霍乱(急性胃肠炎之吐泻)，功效甚捷。 七、胃脘痛(胃窦炎) 郑玉兰医案：许某，女，45岁，1987年2月14日初诊。主证：近半年来，胃脘经常胀痛，伴有饥饿感，喜热食，进食痛减，饭后半小时胃痛加重，平日食量很小，常嗳气，夜晚胃痛影响睡眠。舌质淡红、舌体胖，舌尖红，苔薄白，脉濡数。钡餐透视为胃窦炎，心电图提示为心肌炎。分析患者以上症状属寒热错杂，气机不畅，且寒重于热，并兼气血不足，故用半夏泻心汤，干姜加至9克。处方3剂，嘱患者水煎服，每日J剂，分2次服。 2月18日二诊：患者述服前方后，胃脘痛减轻，但仍感心下痞闷，舌脉同前，前方干姜用量加至12克，并加佛手9克，以助调气，嘱其继服5剂。 2月28日三诊：患者食欲增，胃脘胀满痞闷已愈。虑患者素有心肌炎病史，现仍有虚象，故于前方去佛手，加黄芪20克补气生血，继服5剂以善后。半年后随访，胃脘痛未再复发。9月22日钡餐透视结果：胃、十二指肠无异常。 按语：寒热错杂型胃脘痛，报道甚多，临床用半夏泻心汤确有良效。 八、泄泻 周文祥医案：张某，男，27岁，1986年2月5日诊。患者因昨晚饮酒发热，渴凉水数杯，早晨腹痛腹泻，泻下如水色黄，腹中辘辘有声，恶心欲吐，胸中满闷不舒，口干欲冷饮，舌质红、苔白腻，脉沉细数。证属胃热肠寒，治宜寒热并调、除湿止泻。予半夏泻心汤：半夏12克，黄芩、黄连、党参各6克，干姜9克，甘草5克，大枣4枚。水煎温服，1剂而愈。 按语：泄泻之法众多，解表和中有之，清热利湿有之，消食导滞有之，健脾益气有之，抑肝扶脾有之。而本案胃热肠寒，寒热错杂，则又当寒热并调而治之。其间奥义，难以尽言，贵在辨证而旅治。 九、便秘 曹英信医案：刘某，男，9个月。半年来大便秘结，状如羊屎，每周需蜂蜜一斤，常用开塞路灌肠方能大便。吾投半夏泻心汤''一生不解，问之：“半夏泻心汤治下利，此无疑，何以能治便秘?吾曰：“按其脘部甚满甚胀，其舌淡而润，其苔白而厚，乃胃不降，脾不升也。若不明升降之理而用攻剂，则脾气愈损，其胀益甚，当与半夏泻心汤调其气机升降。药尽7剂，大便已不燥结，每日一行。 按语：泄泻乃脾升不足为主，便秘属胃降不足为甚。当升不升，该降不降，均系升降失调所致。本方治便秘，其意在于调气机，运脾胃，使脾气(阳)得运，脾津(阴)充盈，阴阳协调，气足津充，则便自润。曹老先生告诫：凡遇便秘要详辨细思，求其根源，不可急于攻下。实属经验之谈。 十、胸痹(冠心病心肌梗塞) 郑大为医案：男患，55岁，1983年12月4日初诊。患冠心病5年，心前区疼痛，胸闷气短，近1周来加重。心电图检查，心脏前壁侧壁心肌梗塞。现独自行走困难，胃脘憋闷、纳呆，乏力，舌红、苔薄白，脉沉滑。症属脾虚生痰，阻遏胸阳，治以辛开苦降，健脾通阳。方药：半夏泻心汤加薤白1 5克，炒谷芽30克，服1 6剂后，心前区疼痛消失，半年内未复发，已能独自行走。 按语：脾虚生痰，上犯心胸，使胸阳不展，气机不运而病胸痹。正如《医门法律》说：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。’’病起于中焦，仍以治中焦为宜。半夏泻心汤辛开苦降，兼豁痰湿，与病相宜，故一投即应。 十一、头痛 郑大为医案：女患，29岁，1983年6月17日初诊。头痛已5年余，经常持续头痛，闷胀以头后部为甚，视物昏花，反复发作''久治未愈。伴有胃脘胀痛，纳呆，有时恶心，舌淡，苔白腻，脉沉滑。此乃中焦痞塞，寒热夹杂，运化失常，不能升清降浊而致。治宜辛开苦降，宣通上下。方药：半夏泻心汤加竹茹15克，共服20剂而痊愈。 按语：头痛伴胃脘胀痛，纳呆恶心，苔腻脉滑，病缘于湿痰困阻脾胃，气机升降失常。清气不升，头窍失养，或浊气不降，上扰清巅，均可致头痛，故以辛开苦降，宜通上下之半夏泻心汤获愈。 十二、耳鸣 沈秒勤医案：陈某，男，42岁，1980年4月6日初诊。耳鸣闭塞，头胀30余天。一周前经五官科检查无异常，察其形体尚盛，苔黄腻而润，脉濡数。询其病史，大便不实半年余，多一日两次。辨证：睥胃虚弱，湿热蕴蒸，清窍为之不利。治法：泻热除湿，甘温补脾，以利清窍。处方：法半夏1O克，黄连5克，黄芩1O克，干姜3克，党参12克，炙甘草6克，大枣6枚，陈皮1O克。服5剂，耳鸣减少，腻苔渐化。继服7剂，耳鸣消失，大便成形。随访半年未发。 按语：本案乃脾胃虚弱，湿热蕴蒸，浊气上升而致耳鸣。《素问·通评虚实论》说：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。叶天士也曾说：“湿与温合，蕴郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。故取半夏泻心汤甘温补脾，泻热除湿，加陈皮以调畅气机。待脾胃调和，热清湿化，耳鸣顿失。 十三、口腔溃疡 岳在文医案：云某某，男，28岁。口腔溃疡半年余，时好时犯，服清热泻火之剂，不仅不效，反而更剧，西药维生素B2、维生素C，长期服之不应。询其致病之因，外出工作，饥饱不均，寒热不调。自感胃脘痞满不适，腹中肠鸣漉漉，大便稀干不等，溲黄，饮食欠佳，晨起口苦咽干，舌质红，苔白腻，脉濡数。证属脾胃不调，寒热错杂，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上温下。方拟半夏泻心汤加减： 半夏6克，干姜6克，黄芩1O克，黄连1O克，党参12克，白术1O克，茯苓1O克，陈皮1O克，山药15克，炙甘草6克。2剂后口腔溃疡应手而瘥，脾胃诸症随之而愈。 按语：脾开窍于口，寒热错杂于中焦脾胃，津不上润而阴火上行，致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂，单清其火或只温其寒，皆不能愈。惟寒热并投j升降气机，斡旋于中焦，方能使痞开结散，津布而火降，口糜自除。临床对口腔溃疡久不愈者，不妨用本方一试。 十四、啮齿 张东明医案：胡某某，52岁。初诊：1986年5月14日。自述一月来上下牙齿相互磨切，格格有声，不由自主，终日不止。曾用针刺、中药和西药镇静，效果不显，遂来求治。见其啮齿声高清脆，连连不断，前牙已磨掉三分之一，口有浊气。伴有心中烦闷，心下痞满，时有干呕，小便色黄，舌红苔中心黄，脉弦数。症为湿热内蕴，阻于中焦，气机不畅，脾胃升降失常而致。治以苦寒清热，辛热宣通·少佐甘温调补之法。方用半夏泻心汤加味：半夏9克，黄连9克，黄芩7克，干姜4克，生姜4克，党参6克，竹茹9克，丹皮7．5克·生姜6克，大枣4枚。2剂。 二诊：服药后自觉心中豁达，心烦、痞满等症消失。磨牙间隔时间延长，且能控制。苔白，脉数。药已中病，仍守原方，继投3剂，一 月之痼疾痊愈。 十五、目赤(结膜炎) ． 黄禾生医案：崔某，女，62岁，1984年11月28日来诊。今年三月患急性结膜炎以来，经中西医反复治疗，白睛仍然红赤，眼眶酸痛，头昏乏力，羞明流泪，视物昏花，早上胸闷，咯吐稠痰，便溏不畅，舌苔淡黄腻，脉现弦数。索阅所服中药处方，皆从肝肺有热着手，尽不见效。此案实由脾胃湿热波及肺经，白睛属肺所主，故致红赤，遂用半夏泻心汤加桑白皮15克治之，服药2剂病减，再服2剂则愈。 按语：白晴红赤缘于肺热，而本案肺热乃是由于脾胃湿热上泛所致。病源在于脾胃，不在肝经，故清泻肝热徒劳无益，服药数月亦不见寸功。一经辨证准确，即使半夏泻心汤中有辛热之辈，亦能轻取获胜。 十六、不孕 彭海燕医案：田某，女，29岁，1990年3月7日初诊。婚后4年余，3年前曾于孕3个月时无明显诱因自然流产一胎。此后3年同居未孕。曾行多种检查及治疗，盆腔碘油造影提示：“宫腔形态正常，双侧输卵管通畅。诊刮病检报告：“子宫内膜腺体分泌不良''。测基础体温双相，但高温相上升较慢。其爱人精液检查正常。屡服健脾及补肾填精之品不效。患者平素小腹冷感，胃脘嘈杂胀满，大便质稀1～2次。月经周期正常，末次月经1991年2月27日。舌红苔薄黄腻。证属寒热互结，胞脉受阻而致不孕。治宜调和寒热，理气温经。投半夏泻心汤化裁：半夏、党参、香附各1 2克、黄芩、干姜、陈皮各9克，黄连、炙甘草各3克，大枣3枚。 服5剂，胃脘嘈杂明显减轻，苔薄黄略腻，余症同前。上方去黄芩、香附，加白术、桑寄生。服药月余来诊，告知月经40余天未至，经查怀孕，后足月顺产一男婴。 按语：脾胃虚弱，寒热与痰湿互结于中焦，气机不畅，胞脉阻滞而致不孕。治又当撇开补肾之传统大法，而予半夏泻心汤以辛开苦降，祛除痰湿，调畅气机。虽不刻意种子安胎，而实收种子安胎之效矣。 十七、小儿五迟五软 曹英信医案：张某某，女，1岁。前额狭窄，发稀不润，肢体软弱，反应迟钝，涎水多而清淡，纳差，腹胀，拒按，易惊。舌苔白润，脉濡。病属五迟五软。当先后天并调，投半夏泻心汤：半夏6克，干姜5克，炙草5克，酒黄连1．5克，黄芩5克，大枣6克，党参5克。 服4剂，涎水减少，纳增。再进7剂，腹胀尽除，精神好转。继以脾肾双补，以“人参健脾丸''、“杞菊地黄丸''早晚各服半丸，调理一月，行走较前有力。嘱常服上药，以图治愈。(陕西中医1 985；<1 2>：546) 按语：脾胃为后天之本，气血生化之源。患儿虚弱既久，单用补肾之法则滋腻妨食，故先调中焦之升降，待脾胃健运，则布津微于五脏六腑，四肢百骸矣。据曹英信老中医经验：治疗脾肾同病时，当重视后天脾胃，为补肾奠定物质基础，继而用填补肾精之法，使精血同生，脾肾共健，方能愈其顽疾。 半夏泻心汤衍化出解郁泻心汤宣肺泻心汤、健脾泻心汤等，用于临床治疗多种疾病，得心应手，疗效显着。特别是治疗寒热夹杂的病人时尤应注意，仲景以辛开苦降，寒温并用的半夏泻心汤，切中病机张仲景在《伤寒论》专有论及“但满而不痛此为痞”的条文，临床采用半夏泻心汤、理气药以及吗叮啉、西沙必利等，虽然有效，但疗效不令人满意。王教授认为是脾胃气虚，胃动力不足的问题，当以补气健脾为主，常用六君子汤加黄连、干姜等，并强调重用生白术60～90g，可达到运脾除湿、畅便消胀的目的。 半夏泻心汤：半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参 甘草炙，各三两 黄连一两 大枣十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”这是《金匮要略》对关夏泻心汤证的经典描述。由此可知，本方证有上、中、下三部位表现，即上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。三者之中，又以痞为必见。此痞是胃肠机能紊乱所致，其实质是胃的分泌和运动机能障碍，不能及时排空内容物，胃内的食物、液体以及发酵产生的气体长期滞留不去，导致局部的堵塞憋闷、胀满不舒。这种情况多伴有肠吸收机能低下，水分停滞，加之产生的腐败之物，使肠管蠕动加快，其外在表现即为肠鸣。方中黄连黄芩具有广泛抑菌作用，比如对幽门螺旋菌，大肠杆菌等都有较强的抑制作用，是消炎性中药，对充血性炎症效佳。从用黄连黄芩来看，半夏泻心汤证多为炎症性胃肠机能紊乱。这种炎症性，既可以是外来病菌感染，也可以是饮酒或食入辛辣等刺激物所造成的胃粘膜损伤。这些病理变化中医谓之湿热蕴结，因而临床多见舌苔粘腻。此苔或薄或厚；或白或黄，或白底罩黄；既为痞，则纳食减少也不言自喻。半夏泻心汤证的胃肠机能失调，并非一般的消化不良，用点焦三仙便可解决问题。既要修复炎症，又要调整机能，二者不可偏废。半夏泻心汤是辛开苦降，和胃消痞代表方。本方含干姜黄连黄芩人参汤，治反复吐下后的食入口即吐，集寒温并用，补泻兼施于一体。也可看作是小柴胡汤去柴胡加黄连，以干姜易生姜的变方。去柴胡，则无寒热往来，胸胁苦满，加黄连，所治偏于心下，用黄连半夏的小陷胸汤所主即是心下。小柴胡汤治“呕而发热”，本方治呕而无热。干姜易生姜，证有寒热之别，小柴胡汤所主偏于热，本方所夹有寒；且生姜散胃之水饮，干姜温肠之寒湿。黄连汤较本方少黄芩而增桂枝，其证寒性更甚。甘草泻心汤证兼有口腔溃疡，且下利甚于本方证；生姜泻心汤证兼有噫气食臭。此二方又为本方之变方。若痞甚者可加枳实，心下震水音明显者加茯苓。总之，半夏泻心汤所主在胃肠，其证特点是寒热错杂，可以看作胃肠炎症的消炎剂与胃肠机能紊乱的调节剂。 心下痞 陈某，男，76岁，解原村人。心下痞满已历三载，食后嗳逆吞酸，消化甚难。今年作钡餐检查，诊断为胃下垂、十二指肠溃疡。服药(不详)已多，症不见轻，反有不适之感。望其面色萎黄，体瘦如柴，额纹状如核桃，舌淡红，苔薄黄。切其脉，沉滑无力。诊其腹，心下痞，脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚，大便溏薄，食热则牙龈肿痛，眩晕头痛。寒热不耐，娇气无比。古有肺为娇脏之称，由是观之，彼胃可谓娇腑矣。 审症察脉，此乃中州虚弱，升降失司，形成上热下寒之痞塞局面。论其治则，单纯温中祛寒或苦寒清泄皆不恰当，宜苦辛兼用，补中健脾。拟： 半夏10g黄芩6g黄连3g炙草6g党参10g干姜6g红枣10枚三剂 二诊：痞满大减，诸症亦轻。上方再进三剂。 一按：半夏泻心汤为调理胃肠寒热兼以补虚之方。临床使用，以心下痞满，口苦心烦，冷则不适，脉象无力等寒热夹杂者为宜。黄芩、黄连、干姜用量宜小不宜大。 半夏泻心汤为治痞良方，一般有上吐下泻、寒热夹杂之症。如吐泻不属主症之上热下寒，应以黄连汤为宜。 呃逆 王某，男，45岁，某银行行长。感冒解后，又服清热药两剂，翌日，呃逆连声不断，难以入睡，寐后呃声方止，寤则复然。有时竟因呃而醒，如此连续9日。其间服过丁着柿蒂汤、旋覆代赭汤，针刺足三里、内关、会厌皆不效。 望其体胖肌腴，面色红润，舌淡红，苔微腻，咽红而不肿，然有痛感，吞咽尤甚，呃声长而洪亮。询知胃纳可；不恶心，大便日一行，小便清白，口不干苦，不欲冷。诊其脉，沉弦滑。触其腹，心下满，无压痛。 脉症分析：呃逆一证，虽有虚实寒热之分，然皆因胃气上逆所致。脾胃虚寒者，余以《病因脉治》之丁香柿蒂汤取效；脾虚肝旺、胃有振水音者，则用旋覆代赭汤以治。今咽红、咽痛，为上热之候；服寒凉所诱，口不苦、不欲冷及小便清白为下寒之象。上热下寒者，必中焦痞结也。故以调寒热、通痞结为治。拟半夏泻心汤加减： 半夏15g黄连4.5g吴茱萸6g党参10g炙甘草10g白芍30g沉香3g(冲) 生姜10g红枣10枚二剂 一剂尽，当晚呃逆减轻，翌晨醒后，呃逆不再。 闫某，女，30岁，教师。泄泻五日，日三四行，无脓血，亦无里急后重，消炎药连服四日，泻仍不止，遂来求诊。刻下饮食不思，恶心呕吐，脘腹胀满不适，肠鸣辘辘，口干，口苦。不思饮。舌苔黄腻，脉沉细弱。诊腹心下痞满，脐周无压痛。 观其脉症，此脾胃虚弱，升降失调之痞证也。盖中士，虚衰则水湿失运，脾胃损伤则升降障碍。热笼于上而呕恶，寒积于下而泄泻。至于治法，则以补脾胃、通痞结为其首要，然止吐泻、调寒热、补中启痞之方，莫过于半夏泻心汤者。拟： 半夏10g黄芩6g黄连4.5g党参10g甘草10g干姜6g三剂 二诊：一剂泄泻止，三剂后心下舒适，黄腻舌苔退化。惟纳谷仍差，改投理中汤加黄连、焦三仙治之。 按：三泻心汤同可治痞，临床运用以呕吐，下利为靶眼。三方不同者，生姜泻心汤偏于呕吐，用于伤食而干噫。食臭者；甘草泻心汤偏于下利，用于中虚较甚，下利日数十行，完谷不化者；半夏泻心汤则用于呕吐下利并重者。 李某，男，45岁，市委宣传部干部，中文系毕业，读尽三坟五典，文章锦绣生辉。1984年1月12日初诊。头痛15年余。时轻时重，时缓时急。轻缓时胀闷如裹，尚可工作；重急时剧烈难忍，伏案少动。日发二三次，每次持续l小时左右，书不能读，笔难以舞。作脑电图、脑CT检查，未见异常。服药针灸，总不得愈。询知素日脘腹痞闷，恶心嗳逆。头痛剧时，脘胀呕恶尤为突出，纳谷不香，二便尚可，口干，口苦，食冷则脘胀不适。舌苔黄腻，脉象沉缓不足。诊腹心下痞，脐周无压痛。 脉症相参。此中虚而痰湿壅盛证也。《素问-通评虚实论》云：“头痛，耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”盖脾胃居中州，主运化，司升降，虚则运化无力，生痰成饮，升降失职，则清浊无序，故有头痛及上热下寒诸症之发生。治宜补脾胃、化痰饮，方如半夏白术天麻汤。考半夏白术天麻汤有二：一为程钟龄制(半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、蔓荆子)，一为李东垣创(半夏、天麻、白术、黄柏、干姜、苍术、神曲、陈皮、麦芽、党参、泽泻、黄芪、茯苓)。余于体虚脉弱、寒热夹杂者用东垣方；虚弱不甚。寒热不显者用钟龄方。本案心下痞满，上热下寒，此二方显然不若半夏泻心汤为妥。半夏泻心汤，可健脾胃、化痰饮、调寒热、启痞结，虽不言治头痛，然中气健运，升降有序。头痛岂能独存?拟： 半夏15g黄芩6g黄连4.5g干姜6g党参10g炙草6g藿香10g生姜6片红枣6枚三剂并嘱节晚餐。少肥甘。二诊：头胀痛明显减轻，胃纳增加，脘胀呕恶止，脉舌同前，守方续服三剂。 三诊：头痛止，诸症悉减，苔仍腻，嘱守方续服，苔净药停。半夏之用，惟心下满及呕吐为最多，然心下满而烦者不用，呕吐而渴者不用，前既言之详矣。其治咽喉，犹有在少阴喉痛外者乎，其亦有宜用不宜用者乎？夫咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤，但咽中痛者，半夏散及汤，此少阴证也。咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤；火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤；妇人咽中如有炙脔者，半夏厚朴汤，此则非少阴证也。炙脔言其形，水鸡言其声，生疮不能语言声不出言其痛楚之状，不利言其有所阻碍。于此可见半夏所治之喉痛，必有痰有气阻于其间，呼吸食饮有所格阂，非如甘草汤、桔梗汤、猪肤汤，徒治喉痛者可比矣。非特其治咽喉有宜忌也，即其治眩治肠鸣亦莫不各有宜忌，如曰卒呕吐，心下痞，膈间有水气眩悸者，小半夏加茯苓汤，曰假令瘦人脐下有悸，吐涎沫颠眩者，五苓散，于此即可见眩因于水，乃为半夏所宜，然水在膈间，则用，水在脐下，则不用，此眩之宜忌矣。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，皆有肠鸣，皆兼下利，则知肠鸣而不下利者，非半夏所宜矣。病发于阳而反下之，热入因作结胸，病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。同为邪气自外至内，而结胸言热入，痞不言下早，可见病发于阴者之非热，始终不可下矣。始终不可下者，反早下之，则阴邪必自外入内。阴邪自外入内，其溜于下部者无论已，其窃踞于阳位者，治法舍半夏其谁与归？是故半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆花代赭石汤，皆莫不有半夏，是半夏者，阴邪窃踞阳位之要剂也。 若心下满而鞕痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 第二、形成结胸证：若误下后，见心下满痛，按之石硬，是少阳邪热内陷入里，与水饮等有形实邪相结于胸膈，形成了大结胸证，证见“心下满而鞕痛者”，则应治以大陷胸汤。 第三、形成痞证：若误下损伤脾胃之气，使少阳邪热乘机内陷，以致脾胃不和，寒热错杂，升降失常，气机痞塞，出现 “但满而不痛”的心下痞证。 此之痞满存于心下，不在胸胁，是中焦气机痞塞，非为少阳半表半里之邪不解，故不能再用柴胡汤，可用半夏泻心汤和中降逆以消痞。 但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。“但满而不痛”是心下痞的辨证眼目， 以此可与心下硬满疼痛的结胸证相鉴别。 痞证按之濡，本重多一个“满”，说明痞满的程度较为严重，推测应有脾气的损伤。 由于心下痞是由寒热错杂之邪痞塞于中焦，脾胃升降失和所致，故当兼见恶心、呕吐等胃气不降，上逆为呕之证，及肠鸣、下利等脾气不升，脾气下陷之证。《金匮要略．呕吐哕下利病脉证治》谓： “呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，是对本条心下痞证的补充，也是将半夏泻心汤列为呕利痞的主要依据。 临床尚可见不欲饮食，脉沉弦，舌苔厚腻淡黄等。也有用于胃脘疼痛明显或隐隐作痛，并非绝对不痛。 泻心，乃输泻心下气机之意。 半夏泻心汤病机：寒热错杂，中焦痞塞 治法：和中降逆，开泄消痞 半夏泻心汤方药： 半夏半升(15g)(洗) 黄芩 干姜 人参 甘草(炙)各三两（27g） 黄连一两 (9g)(大枣十二枚(擘) 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 一斗为 200 ml 煎：《方言》“有汁而干谓之煎” 再煎取：目的使药性和合，不偏不列，利于和解。 把液汁状的物质加热浓缩的过程 . 刘渡舟教授治疗慢性胃炎的经验 刘渡舟教授从事中医临床与教学半个多世纪，上溯歧黄之道，下迨诸家之说，力倡仲景之学，博采众长，学验俱丰，逐步形成了独特的学术思想和医疗风格，于临床各科均有自己独到的经验。现将刘老在脾胃病治疗上的经验简论于后，虽不能赅尽刘老经验，亦能述其大略。 1尊仲景活用五泻心汤 慢性胃炎属于中医学“痞证”、“胃脘痛”、“胃痞”的范畴，其临床症状以胃脘胀满为主，而《伤寒论》五泻心汤是治疗心下痞气的主方，与慢性胃炎正相合拍。导师刘渡舟教授认为：慢性胃炎的中医治疗首当从脾胃不和入手，脾胃之气不和，升降之机乖戾，使气痞于心下而成心下痞。五泻心汤中，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方是调理脾胃阴阳的，大黄黄连泻心汤和附子泻心汤乃是针对寒热具体情况而制订的，虽然不能完全归咎于脾胃的气机升降失调，然气机痞于心下，而使胃脘之气不和则一。因此，仲景创五泻心汤以治疗心下痞证，为后世留下了宝贵的财富，为脾胃病的治疗提出了系统的方法。刘渡舟教授从事中医临床50余年，对仲景之学有高深的造诣，现就导师应用泻心汤类方治疗慢性胃炎的经验论述如下。 1.1半夏泻心汤 本方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。它是治疗脾胃之气失和，心下痞满而挟有痰饮的一种痞证，后人将其称为痰气痞。因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证。此证气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故用芩、连之苦寒以降之；脾气不升而生寒则肠鸣下利，故用干姜之辛热以温之；痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下，故以人参、草、枣以补之。本方清上温下，苦降辛开，寒热并用，以和脾胃，为治疗心下痞的主方，也是导师治疗慢性胃炎的常用方。 1.2生姜泻心汤 药物组成：生姜、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤加生姜减干姜用量而成。治疗胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，肠鸣下利，或胁下作痛，小便不利，脉沉弦，舌苔水滑。证属脾胃虚弱，中气不运，饮食不化，水饮内停而成痞。药用生姜健胃以散水饮，佐以半夏涤痰以消痞气；干姜温中以祛寒气；人参、甘草、大枣甘温扶虚，补中益气；黄芩、黄连苦寒而降，以治胃气上逆。刘老对生姜泻心汤的使用得心应手，井有自己独到的见解。刘老认为：本方的辨证要点为胁下有水气，临床表现当为胁下疼痛及腹中肠鸣。在使用本方时通常加茯苓以健脾利水。本方在治疗慢性胃炎的应用中与半夏泻心汤有异曲同工之妙，临床区别主要在于呕与利的多少，以及有无肠鸣。 1.3甘草泻心汤 药物组成：炙甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤减人参，加重甘草之剂量而成。治疗心下痞硬而满，腹中雷鸣，下利频作，水谷不化，干呕心烦不得安之虚气痞。方以甘草命名，义在缓客气之逆，益中州之虚；佐以大枣之甘，则扶虚之力为大；半夏辛降，和胃消痞；芩、连清其客热；干姜温其里寒。务使中气健运，寒热消散，胃气不痞，客气不逆则愈。本证由于反复误下，脾胃气虚较重，成痞利俱甚之证。因此，按林亿所云，此方无人参，乃脱落之故，本方当有人参为是。本方与半夏泻心汤相比较，增加了炙甘草的用量，而药味相同。因此，在临床应用时，应当互相发明，虚相明显时，即可用半夏泻心汤加重炙甘草用量治疗，经方之用，也当以变为灵。以上半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂，皆以脾胃升降夫常，寒热错杂而出现的心下痞满与呕、利等证为主。三方药物相仿，治疗略同，但同中有异，其中辛开、苦降、甘调各有偏重。如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主；生姜泻心汤证以心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣与下利为主；甘草泻心汤证则以痞利俱甚，谷气不化，客气上逆，干呕心烦不得安为主。 1.4大黄黄连泻心汤 《伤寒论》第154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”此条述证简单，只有一脉一证。一证者，心下痞，按之濡也，说明病人只是感觉心下胃脘部位有堵闷痞塞之感，但按之却柔软，而无坚硬疼痛，是属气痞。一脉者，就是关上浮，关脉以候脾胃，浮脉又主阳热，今阳热之脉，仅见于关上，说明中焦有热，影响脾胃气机升降，故心下痞塞不通。然未与有形之物相结，故虽痞塞而不疼痛。本证后世医家称之为热痞，刘渡舟教授在火证论中叫做“火痞”，其治疗当泻热消痞。方中大黄苦寒，泻热和胃开结，黄连苦寒，清心胃之火。以麻沸汤渍之，则味轻气薄，清热而不泻下，治在胃而不及肠。二药合用，使热去结开，则痞满自消。 1.5附子泻心汤 《伤寒论》第155条曰：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”本条论述热痞兼下焦阳虚的证治。无形邪热结于中焦，脾胃升降之机乖戾，故见心下痞满；下焦阳虚，不能温阳固表，故见恶寒汗出。治疗当泻热消痞，扶阳固表。方用大黄、黄连、黄芩苦寒泻热，以麻沸汤浸渍片刻，取其味薄气轻，以清泻上焦之邪热，达到消痞的目的；附子久煎别煮取汁，使辛热之药发挥温经扶阳的作用。 病案举例刘xx，女，58岁。患有慢性胃炎20余年，病情时好时坏，经常不能离开治胃药物，饮食稍有不慎，病情就要发作，始终无怯根治。近来病情又加重，心下痞满，嗳气频作，呕吐酸苦，小便少而大便稀溏，日行3－4次，肠鸣漉漉，饮食少思，左胁下空痛不舒。望其人体质肥胖，面部虚浮，色青黄不泽。胃脘处按之柔软不痛，胃中有振水声。舌苔水滑，脉滑无力。辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，而成水气之痞。尊仲景之法以生姜泻心汤散水消痞，加茯苓健脾利水。生姜20克、干姜4克、黄连6克、黄芩6克、党参10克、半夏15克、炙甘草10克、大枣12枚、茯苓30克。此方连服7剂，痞消胃开，大便成形，胁痛肠鸣均轻。后依法调理3个月有余，饮食二便均至正常，体力如常，复查胃镜，病灶基本消夫，病获痊愈。 2效东垣擅调脾胃升降 李东垣，受业名门，在用汗、吐、下等常法治疗乏效时，宗元素“养胃气”的家法，以饮食劳倦内伤立论，从脾胃施治，竟获卓效。他在传统的伤寒外感学说的基础上，发展了内伤学说，著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等书，其临证施治，特别强调脾胃的作用，遣方用药也多归于脾胃，崇脾补土，自成一家，被后人称之为“补土派”。他把物质在体内的主要运动形式--升降，紧密地落实到脾胃的功能特点上，在升清与降浊这一对矛盾的运动过程中，认为升清是矛盾的主要方面。临床强调升发脾胃之气的重要性，创制了不少以升阳益气为主的方剂，擅长用升麻、柴胡、葛根、黄芪等升提之品，成为补土派的显著特色之一。东垣之后，其脾胃学说不断得到充实与发展，中医对于脾胃病的认识和治法日臻成熟，后人用“外感宗仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”之说，确立了李东垣及其脾胃学说在中医学史上的地位。导师刘渡舟教授认为，仲景治病，擅调枢机开合，其论为“开合枢”，即太阳为开，阳明为合，少阳为枢。东垣治病，擅调气机升降，倡导“升清阳，降浊阴”，临床喜用风药升脾胃之阳气而达到降浊阴的目的。刘老对东垣的脾胃学说，推崇备至，临床治疗慢性胃炎喜用东垣之法，其常用之方为补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤。 2.1补脾胃泻阴火升阳汤 本方为东垣《脾胃论》第一方，出自《脾胃论·脾胃胜衰论》：柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、生石膏。治疗各种内伤疾病，元气下降不升，阴火乘机困扰脾胃所致的脾胃清阳不得上升，湿热困阻中焦，热多湿少的症状。如倦怠懒食，身重而痛，口苦舌干，肌肉消瘦等。本方以柴胡为主，份量独重，配以升麻、羌活以升举脾胃之阳气；辅以人参、黄芪、炙甘草补益脾胃；苍术渗湿健脾；黄芩、黄连、生石膏清泻阴火。 2.2升阳益胃汤 本方出自《脾胃论·肺之脾胃虚论》，由羌活、独活、防风、柴胡、人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、白芍、半夏、黄连、泽泻、陈皮组成。治疗气虚、湿多、热少的内伤病。证见怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，口苦舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见洒淅恶寒等肺病症状。其病机为湿邪内阻，脾胃虚弱，土不生金，脾胃与肺共同为病。治当升阳以燥湿，药用柴胡、防风、羌活、独活，风过则干也；白术、茯苓、半夏、陈皮益胃以化湿，湿去则阳气升发；泽泻引导湿热从下而解；黄芪、人参、炙甘草补脾胃之虚，并益肺气；黄连以清余热；芍药和营，收肺气之散，并节制风药的辛燥作用。二方的区别在于湿热的轻重和是否兼有肺系症状。 病案举例董xx，女，37岁。十余年前就发现有慢性胃炎，一直间断服药治疗，病情时好时坏。近半年来病情似有恶化，饮食渐减，周身乏力，大便稀溏，日行2次，恶寒怕风，稍有不慎，即患感冒，胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。已服中西药物数月而无效，特求刘教授用心调理。视其舌淡而苔白腻，切其脉则濡细无力。辨为久病损伤脾胃，脾之阳气不升，胃之浊阴不降，湿热阻于中焦，脾胃化源不足，土不生金，则肺气也虚，乃脾胃与肺共同为病。治当升举脾胃之阳气为主，辅以健脾化湿。方用升阳益胃汤：羌活、独活、柴胡、防风各4克，红人参6克，白术12克，茯苓30克，炙甘草10克，黄芪20克，白芍12克，半夏16克，黄连3克，泽泻10克，陈皮8克。服药7剂，纳增便减，周身轻松。又服7剂，诸证若失。细心调理两月有余，胃镜复查只有部分浅表病灶存在，自觉饮食体力如常人，数年之苦，终于痊愈。 3法天士甘寒濡养胃阴 东垣之后，脾胃学说业已形成，至清代开始认识到了胃病治疗证有缺陷，即如华岫云在批注叶天士《临证指南医案·脾胃目》中指出的“详于治脾而略于治胃”。对胃府研究确有殊功，纠正了“略胃”倾向者，莫过于清代温病大师叶天士，其最大的贡献在于提出了“滋养胃阴”的治法。叶天士首先继承了李东垣治脾的思想，但他井不墨守成规，认为“脾阳不亏，胃有燥火”就不能用治脾之药笼统治胃，而必须滋胃阴，降胃气，以润通为补。临床常用药物如麦冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗浆等甘凉濡润之品，使胃津复来，胃气自然下行而病愈。他归纳的“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和；太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安；脾喜刚燥，胃喜柔润”则把脾胃分治的理论，叙述得条分缕析，正如华岫云评价“此种议论，实超出千古”。导师刘渡舟教授把东垣理论与叶氏学说定名为南北两派，认为北方之人，体格强壮，北方气候，偏于寒冷，故北派治病，用药辛香燥烈，温药取效；而南方之人，体质柔弱，南方气候，偏于温热，故南派治病，用药甘酸濡润，凉药见功。刘老在临床上喜用经方治疗慢性胃炎，次则效法东垣调理脾胃升降，然若患燥热之证，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌肤发热，便不通爽，九窍不和者，则属于胃阴不足，此则不宜芪、术、升、柴等药，而当用降胃之法。但所谓胃宜降则和，却不宜辛开苦降或苦寒下夺以损胃气，而宜甘平或甘凉濡润之法以养胃阴，这样津液来复，通降目的可达，此时则当用天士养胃阴之法。刘老在治疗慢性胃炎时，只要辨证属于胃阴虚证，多以此方为基础方，随证加减应用，常能取得较好疗效。 病案举例钟xx，女，68岁。患慢性胃炎多年，近来病情渐重，心下痞满隐痛，纳呆，口干咽燥，渴不欲饮，且饮水不解，大便数日一行，干如羊屎，舌红少津而有裂纹，无苔，脉细数。综观脉证，一派阴虚之象，遂处以养胃之方：麦冬20克，玉竹30克，生扁豆15克，生甘草10克，沙参12克，桑叶6克，玫瑰花2克，白梅花2克。连服14剂，诸证始见好转，舌上生苔，原方不变，续服3个月有余，病情方愈。刘老治疗阴虚胃痛，常在大量滋阴药物的基础上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋阴药腻胃。此二药并有治疗肝胃气痛的作用，且“玫瑰花香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，流气活血，宣通窒滞，而绝无辛温刚燥之弊”（《本草正义》），对于慢性胃炎之阴虚者，实有一举两得之妙。 4创新意首倡“古今接轨” 对于慢性胃炎的治疗，刘老除继承古人经验外，自己在50余年的临床实践中，也创造了一系列治法，而最有特色者乃是“古今接轨方”的运用。所谓“古今接轨方”，是指经方与后世方联合应用。刘老治疗胃病，首重饮食因素，故接轨之方，常以平胃散为基础方，合用不同的经方，临床辄获佳效。与平胃散经常接轨的古方有小柴胡汤和大黄黄连泻心汤，与小柴胡汤合用叫做柴平煎，临床用于肝郁湿盛、肝胃不和型的慢性胃炎。此方针对饮食、情志、湿热三大病因，其中的参、草、枣能补益脾胃之虚，对于慢性胃炎，只要不是明显的胃阴虚证，皆可应用。因此，本方是刘老临床治疗慢性胃炎最常用的方剂之一。本方运用的辨证要点是胃痛连胁，舌苔白腻，脉弦。 病案举例沈xx，男，48岁，患慢性胃炎多年。其人体肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后胃痞，时呕酸苦，胸胁苦满。切其脉弦，视其舌苔白腻而厚。通过脉证分析，辨为肝郁胃湿，中焦气机受阻所致。方用柴平煎：苍术10克，厚朴16克，陈皮12克，半夏15克，生姜10克，炙甘草3克，党参6克，黄芩10克，柴胡12克，大枣5枚。此方服至7剂，则病减大半。嘱其“少荤多素，遇事不怒”，继续服药，将息而瘳。 平胃散与大黄黄连泻心汤接轨治疗慢性胃炎脾胃湿热证型者有立杆见影之效，方用平胃散和胃化湿，大黄黄连泻热消痞，二方合用，湿化热清则痞消病愈。某人患胃病，脘中痞闷，泛酸涌苦，胃中嘈杂，烧心作痛，舌红而苔白腻，脉濡数，多方治疗不愈，特邀刘渡舟教授会诊，切脉视舌，辨为湿浊生热之证。乃用平胃散加黄连10克，大黄2克，服至7剂则酸水不泛，嘈杂与烧心皆愈。 半夏泻心汤方证特征 中国中医药报 2009年12月23日 □ 熊兴江 中国中医科学院广安门医院 半夏泻心汤是治疗消化系统疾病的一首经典高效方。原文主治寒热错杂的痞证，即“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“ 肠鸣”是本方方证识别的关键。笔者运用本方治疗口腔溃疡、急慢性胃炎、慢性胃溃疡、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎等均取得较好的疗效。 本方在《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中原文主治小柴胡汤证误下损伤中阳之后出现“但满而不痛”的痞证，病位由胁下转为心下，故方中不用柴胡，而用黄连，此即小柴胡汤去柴胡、生姜，加干姜、黄连。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病机，但这种病机概括高度抽象，即使定位定性在具体脏腑，即胆热胃寒、肝旺脾虚、脾失升清、胃失降浊，也还不能让初学者充分把握本方方证，因此必须细化到具体症状体征的识别上。根据笔者临证体悟，“寒”的病机主要表现在患者不能饮冷食凉，食后则不舒，或痞胀或下利，即如《类聚方广义》所言“……及饮食汤药下腹，每漉漉有声而转泄者，可选用以下三方（笔者注：即本方、甘草泻心汤和生姜泻心汤）”；“热”的病机主要体现在患者不能进食辛辣，食后则胃中有烧灼感、嘈杂感，舌质红，舌苔黄厚腻等；“中虚”的病机主要体现在因长期胃中不适、脾胃运化乏源而出现的食欲不振、乏力、脉弱等。 从药证上分析，本方证当有构成本方七味药的药证支持。半夏可以散水毒，“主治痰饮、呕吐也，旁治心痛、逆满、咽中痛、咳悸、腹中雷鸣”（吉益东洞《药征》，下同），因此容易刷牙恶心，或者食后恶心呃逆（即“呕”）是使用半夏的指征；干姜也可以散水毒而止呕，“主治结滞水毒也，旁治呕吐、嗽、下利、厥冷、烦躁、腹痛、胸痛、腰痛”，因此不能饮冷，食后或呕吐，或胃中胀满，大便偏稀属寒者（即“肠鸣”），是使用干姜的指征；黄连可以泻热除痞健胃，黄煌《张仲景50味药证》谓其主治“心中烦，兼治心下痞、下利”，因此“心下痞、心烦、下利”是使用黄连的指征；黄芩清热除痞，“主治心下痞也，旁治胸胁满、呕吐、下利”，因此心下痞、口苦是使用黄芩的指征；人参可以振奋胃肠机能，“主治心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”，因此呕吐、泻下之后的体液丢失，心下痞硬是使用人参的指征；大枣配甘草主治动悸、脏躁，配生姜主治呕吐、咳逆，因此挛急疼痛不适感觉是使用大枣的指征；胃中不适导致的烦躁是使用甘草的指征。 值得注意的是，经方药物配伍及药量配比十分严谨，方药与症状体征之间严格契合对应，有是证则用是方，无是证则去是药，症状一旦变化，方药也随之改变。若患者主诉心下痞而兼见平素大便干结，则患者很有可能就不是半夏泻心汤方证，因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效。 另外，笔者在临床上反复体会本方药物剂量特点，屡屡发现方中干姜与黄连的配伍比例一旦有偏差，则病情必定加重。因此，两者的配伍比例是本方能否取效的关键。由此可见，剂量是临证处方的一个重要因素，不容大意错过。一种剂量对应一种药证（方证），这就是方证对应内涵中的“量证”特征，类似于药理学中的量效关系。 案一：丁某，男，46岁。2008年2月11日前来就诊。 主诉：胃脘胀满隐痛反复发作4年余。患者4年前出现胃脘部胀满隐痛不适，2005年3月曾于当地医院就诊，作胃镜检查诊断为“胃溃疡”，并行根除Hp三联疗法和抑酸治疗，但症状仍有反复。刻下：自觉胃脘胀满不适，时有隐痛，进食辛辣及冷食后诸症加重，饭后即自觉胃中隐痛，但能忍受，一直在服奥美拉唑；晨起刷牙恶心，睡眠尚可，大便容易偏稀，气味不重，小便正常。查：患者神情默默，胃脘按之不痛，舌边尖红，苔薄腻，黄白相间，脉沉。中医诊断：痞证、胃痛；西医诊断：慢性胃溃疡。嘱咐患者停服奥美拉唑，拟半夏泻心汤原方。处方：制半夏10g，黄连6g，干姜6g，黄芩10g，党参10g，炙甘草10g，小红枣5枚。三服，水煎服，一次煎透，分三次温服。 二诊（2008年2月15日）：患者神情喜悦，服药期间未服西药，药后即自觉诸症明显减轻，胀痛再未作，但是新增大便时有后重感，质地变稀溏，气味不重。查：舌质转淡白，苔转薄白，脉沉。处方：原方黄连减至3g，干姜增至9g，三服。 三诊（2008年2月17日）：患者服药两剂即来诉说药后烧心大作，停药后略有缓解，不得不自行加服奥克抑酸。查：舌质转红，舌苔转薄黄腻，脉沉弦。处方：原方黄连改为8g，干姜改为4g，三服。 药后诸症再次消失，后嘱咐患者复发时即连服本方三剂。随访半年，患者病情稳定，无任何主观不适。 按：回顾患者的治疗过程可知，本案是一例典型的半夏泻心汤证。初诊方证合拍，效如桴鼓。但是二诊因为见到患者舌质转淡白，复有大便变稀，后重感，认为根据张仲景的用药范例，下利属于寒者是干姜证，故减黄连剂量，重用干姜止利。药后病情加重，热象复显，说明方证不对应，再次调整干姜与黄连的比例而收效。后来笔者悟到，此人初诊时，热象明显，黄连药量理应多于干姜。再次印证了把握剂量与方证对应关系的重要性。认准方证，当果敢施治，且用之得当，中药止酸疗效不亚于奥美拉唑。 案二：唐某，男，35岁。2009年1月21日就诊。 主诉：恶心、腹胀半年。患者半年前因饮酒过量后出现恶心、腹胀，于当地县中医院就诊，检查发现乙肝表面抗原（HbsAg）阳性，乙肝e抗体（Anti-Hbe）阳性，乙肝核心杭体（Anti-HBc）阳性，确诊为“乙型肝炎”，四处访求中西医诊治罔效，现服用甘利欣、水飞薊宾胶囊等保肝、降转氨酶西药。患者既往体质较差，性格内向，心情偏于抑郁。刻下症见：口干，口苦，胃口差，恶心，不欲饮食；腹胀，按之稍舒，进食及饮酒后加重，进食油腻及情绪激动后腹泻。查：面色晦黯，舌边尖红，苔黄腻，脉濡缓。西医诊断：慢性乙型肝炎；中医诊断：腹胀，证属肝郁乘脾，脾胃虚弱，寒热互结。拟半夏泻心汤原方，处方：制半夏10g，黄连6g，干姜6g，黄芩10g，党参10g，炙甘草10g，小红枣5枚。三服，水煎服，一次煎透，分两次温服。三服药后患者自诉诸症均减，胃口开，腹胀消失，大便正常，再守原方调理而安。目前患者病情稳定，仍在随访之中。 按：本案也是一典型的半夏泻心汤证，在上为恶心，在中为腹胀，在下则有腹泻，究其病机则为寒热互结，中焦气机升降失司，痞胀不通。本案不仅选方契合病机，其用药也丝丝入扣，如矢中的。另外，慢性肝炎的腹胀除最常见的本方方证之外，尚有厚朴生姜半夏甘草人参汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、附子理中汤证、六君子汤证等，临证时应当详加审查仔细鉴别。 |
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