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走过路过，不要错过这个公众号哦！  肿瘤病诊疗思路与方法之诊断必备常识 辨病诊断—肿瘤病是一种全身各个系统均可发病的多种局部占位病变为主的全身性疾病。据不完全统计，肿瘤病达百余种之多，常见肿瘤也有50余种。由于每种肿瘤的病因、病理不同，各个脏器的生理病理有异，故而作为一个肿瘤专科医生，要有较全面、系统的知识，特别是要有较为扎实的解剖学、生理学、病理学、药理学、免疫学、内科学等全面的基础知识。并要对各种肿瘤的早期症状、病变演变规律、各期的症状特点，以及体征、物理检查等有一个较全面的了解。肿瘤病的诊断应从以下几方面着手。 1.熟悉各种肿瘤的早期症状 癌症的预后和“三早”（即早期发现、早期诊断、早期治疗）密切相关，即发现得越早，治疗效果越好，其预后就会越好。通过大量的临床资料总结并得到公认的早期恶性肿瘤的症状大致有以下10条： （1）在乳腺、皮肤、舌体或身体任何部位可扪及的肿块，经一般对症治疗不消退。如乳腺内的肿块迅速增大，与月经无关，乳腺皮肤、乳头、乳晕发生变化。舌及口腔的肿物，质硬，不平，抗感染治疗无效。全身多处淋巴结肿大，发展迅速，无红肿疼痛，并伴有低热等。 （2）痣或疣近期内发生明显变化。如短期内明显增大，颜色加深，刺痒或疼痛，或糜烂、出血、发炎、突然脱毛等。 （3）持续性消化不良，经内科治疗效果不佳。 （4）吞咽时胸骨后不适，食管内感觉异常，轻微哽噎感觉。 （5）耳鸣、听力减退、鼻塞、流鼻血，有时伴头痛或颈部肿块。 （6）月经以外的或者绝经期以后的阴道出血，特别是性交后阴道出血。 （7）持续性干咳，痰中带血丝，声音嘶哑。 （8）大便习惯的改变，便秘、腹泻相交替，大便带血；原因不明的血尿。（9）久治不愈的溃疡，如皮肤、口腔、舌等的溃疡。 （10）不明原因的消瘦。 2.注意体征的检查 大多数肿瘤疾病是占位性病变，导致肿瘤占据或浸润脏器组织而引起相应器官和组织的变化。通过视、触、叩、听的检查可发现一些体征，如表浅淋巴结的肿大多为血液系肿瘤、恶性淋巴瘤、其他肿瘤的淋巴结转移，这一类的淋巴结肿大多为质地较硬、无明显压痛。肝脏肿大、质地坚硬、表面凹凸不平多为肝癌的体征；胸、腹、心包积液多为肿瘤转移所致；肺部肿瘤压迫支气管可导致肺叶或肺段的肺不张；腹部肿物的部位可显示病变的脏器等。 3.熟悉人体解剖学、生理学、病理学 正常细胞演变为肿瘤细胞的过程是极其复杂的，但它有一个原始的发病部位，特别是常见肿瘤，一般都有好发部位，如食管癌好发于食管的3个狭窄处，胃癌好发于胃体小弯侧和胃窦部，鼻咽癌好发于鼻咽部的顶部，口腔癌好发于舌等。再者，肿瘤具有浸润和转移的特性，因此，必须熟悉肿瘤的毗邻器官、淋巴及血管的循行情况。如脑肿瘤常压迫、侵犯颅脑的神经区域而表现为相应的症状；食管癌常侵犯食管周围的淋巴及纵隔，或可通过淋巴及血管转移至他处。肺癌常通过血道转移至脑或肝等。另外，现代肿瘤诊断技术对解剖学的要求也相当高，运用内窥镜、CT、MRI、SPECT等先进诊断手段都要有较扎实的解剖学知识。在对肿瘤病进程、转归的把握和预后判断上，无疑也要有较高水平的解剖学知识。 另外，熟悉各个系统的生理学、病理学也至关重要。肿瘤常常压迫、侵犯脏器和组织，从而导致一系列的变化；肿瘤的代谢产物也会影响脏器和组织的功能而产生相应的变化；肿瘤在生长过程中的浸润和转移，常导致局部组织的炎症、水肿以及其他病理变化。所以，只有熟知了人体生理学和病理学知识，才能更好地分析肿瘤的发病及转归，为正确诊断、正确治疗奠定基础。如内分泌系统的肿瘤初期阶段常表现为某种激素分泌过多或不足的症状，某些肿瘤常分泌类激素物质和毒素。如肺性骨关节病、异位激素综合征等。某些肿瘤压迫邻近器官导致水肿、炎症、血管、神经受压所致的症状，如胸上综合征、霍纳综合征、上腔静脉压迫综合征、中叶综合征等。 4.熟悉病因及流行病学 肿瘤的病因学大体可分为化学致癌因素、生物致癌因素、物理致癌因素3个方面。细分起来，每种肿瘤都有一些较重要的致癌因素，如鼻咽癌的发病与EB病毒密切相关；肺癌、喉癌与吸烟、大气污染密切相关；食管癌与食物中的霉菌与亚硝胺有密切关系；肝癌与乙肝病毒有关系等。在流行病学的调查中发现，一些肿瘤与地理环境和生活方式有密切关系，如食管癌在太行山区多发，尤以河南林县发病率最高，肝癌以江苏启东县发病率为最高，鼻咽癌在广东沿海地区多发。有些肿瘤与年龄有密切关系，如乳腺癌多发于女性，年龄在30～50岁多发，25岁以下极少见，50岁以后发病率逐渐减小；食管癌好发于55～74岁，且男女比例接近等。根据病因及流行病学的资料，对于帮助我们进行诊断和鉴别诊断有一定意义，特别是对癌前期病变的治疗和肿瘤预防更有意义。如云南省的食管癌发病率比河南省的低很多，因此，作为食管癌的癌前病变之一的食管上皮增生在河南显得尤其重要，在早期食管癌的诊断上更应提高警惕。 5.熟悉肿瘤的病理及组织学分类 肿瘤的病理及组织学分类作为定性诊断，在肿瘤的诊断上显得尤其重要。尽管肿瘤的诊断技术日新月异，新的仪器设备，新的诊断手段，新的诊疗方法不断问世，但是，只有在病理组织学上获得证据，肿瘤的定性诊断才算完善，因此，必须重视肿瘤的病理和组织学。 从大体上分，肿瘤可分为良性和恶性两大类：良性肿瘤一般由组织来源加一“瘤”字来命名，如纤维瘤、甲状腺瘤等。恶性肿瘤则包括：来自上皮组织的恶性肿瘤称为癌，如鳞状细胞癌、腺癌等；来自间叶组织的恶性肿瘤称为肉瘤，如纤维肉瘤、骨肉瘤等；来自胚胎及神经组织的恶性肿瘤称为“母细胞瘤”，如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等；较少数恶性肿瘤沿用习惯名称，如白血病、精原细胞瘤、霍奇金病等。良性肿瘤往往呈膨胀性或外生性生长，且速度缓慢，肿瘤边界清晰，常有包膜，质地与色泽接近正常组织，一般不侵袭，无转移，术后一般不复发。其组织学特征分化良好，无明显异型性，细胞排列规则，极性保持良好，细胞分布稀疏且数量较少，细胞核膜较厚，染色质细腻，较少，核仁不增多，不变大，核分裂象不易见到。在功能代谢方面，除分泌性肿瘤外，一般代谢正常，除了生长在要害部位以外，一般对机体无太大的影响。恶性肿瘤则为侵袭性生长，且速度快，常无止境，边界不清，常无包膜，其质地和色泽与正常组织差别较大，一般有侵袭和蔓延现象，多有转移，且易复发。组织学特征分化不良，常有异型性，排列不规则，极性紊乱，细胞多而密集。细胞核膜增厚，染色质深染，增多，核仁粗大，数量增多，核分裂象增多或出现不典型核分裂。核酸代谢旺盛，酶谱改变，常发生异常代谢，对机体影响较大，甚至可导致人死亡。 为了表明恶性肿瘤的恶性程度，为临床治疗及预后提供依据，根据肿瘤细胞和组织结构的分化程度，异形程度，核分裂象的多寡，肿瘤的类型等来进行病理分级。由于分级问题极为复杂，目前尚无统一的标准，有的分为2级，有的分为3级。最常用的分级法是3级分类法。以皮肤鳞状细胞癌为例，Ⅰ级：癌细胞排列仍显示各层细胞的相似形态，可见到基底细胞、棘细胞、角化细胞，并有细胞间桥及角化珠，Ⅰ级分化为“高度分化”；Ⅱ级：细胞分化比较差，各层细胞的区别不明显，仍可见到角化不良的细胞，Ⅱ级分化为“中度分化”；Ⅲ级：无棘细胞，无细胞间桥，无角化珠，少数细胞具有鳞形细胞的形态，Ⅲ级分化为“低度分化”。在3级细胞分类法中，高度分化者恶性程度低，低度分化者恶性程度高。各种腺癌根据其腺管结构，腺细胞形态粗略地分为3级。其他恶性肿瘤大多仿照此进行分级。但霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤的分级较特别，其中，霍奇金病按恶性程度由低到高依次分为： ①淋巴细胞为主型。 ②结节硬化型。 ③混合细胞型。④淋巴细胞减少型。 非霍奇金淋巴瘤则分为： ①低度恶性。 ②中度恶性。 ③高度恶性。 6.熟悉肿瘤的物理诊断学 肿瘤的物理诊断学包括普通X线诊断、CT诊断、MRI诊断、B超诊断、脏器的放射性核素显像、血管造影、内窥镜诊断、肿瘤标识物检测、血液及生化学诊断等，将在后面章节阐述，此不赘述。 7.注重临床分期与TNM分期 肿瘤的临床分期及TNM分期极为重要，对于病情的估计、治疗方法的选择、预后的估计，都具有重要意义。  来源：《实用肿瘤病临床手册》 |
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