【名佳实录】李全民：去繁就简，巧妙应对爆表血糖值！

oooppp1969 2018-08-03

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■ 病例简介

患者，男，56岁，发现血糖升高12年，控制不佳2周入院。

■ 病史提要

患者12年前，外院体检发现空腹血糖 13 mmol/L，餐后血糖 25 mmol/L，无明显“三多一少”症状，完善相关检查后确诊2型糖尿病。

发病初曾用二甲双胍治疗，因无法耐受胃肠道不适停用，后曾用阿卡波糖、瑞格列奈、格列美脲、西格列汀等药物，期间未监测血糖，控制情况不详。

10月前，使用盐酸吡格列酮后，出现呼吸困难；6月前住院，调整降糖方案为格列美脲 4mg qd，阿卡波糖 100mg 三餐时，维格列汀（佳维乐） 50mg bid，期间测空腹血糖 7 mmol/L左右，非空腹血糖 7～10mmol/L。

5年前出现右下肢麻木不适，4年前确诊糖尿病周围神经病变，曾予营养神经治疗。目前无双下肢水肿、间歇性跛行、双眼视物模糊，2周前测空腹血糖10 mmol/L。

患者自起病以来，食欲、睡眠正常，二便正常，体重无明显变化。

■ 既往史

高血压病史26年余，血压最高可达 180/80 mmHg，培吲普利 4 mg qd 降压，血压控制在 120/80 mmHg；陈旧性脑梗塞病史16年余，无明显后遗症；十二指肠溃疡、返流性食管炎、慢性萎缩性胃炎病史7年余，艾司奥美拉唑肠溶片 20 mg qd 抑酸；左肺结节7年余；高脂血症7年余，西伐他汀 20 mg qd 调脂。

吸烟史20年，每天20支。父亲因冠心病去世。

■ 体格与辅助检查

BMI 20 kg/m²。HDL 0.95 mmol/L，LDL 1.88 mmol/L；空腹血糖 8.1 mmol/L，HbA_1c 9.5%；CA-199 49.9 UI/ml，CA-724 35.89 UI/ml。右下肢糖尿病周围神经病变。其余检查无殊。

■ 目前诊断

1.2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；

2.高血压、高脂血症、脑梗个人史；

3.十二指肠溃疡、返流性食管炎、慢性萎缩性胃炎；

4.左肺结节。

■ 目前治疗

甘精胰岛素 + 维格列汀

■ 治疗效果

空腹血糖 6.6 mmol/L，其余血糖波动在 10 mmol/L左右。

病例讨论

三药联合，血糖依然居高不下，

改用胰岛素+维格列汀，效果显著！

在临床实践中，三药联合使用血糖控制依然不理想时，原则上应当改用胰岛素。

李全民主任在查房时提出了两种方案：一种可直接改用两种预混胰岛素，另一种则使用基础胰岛素联合口服药治疗。

本例患者入院后改用甘精胰岛素联合维格列汀治疗，空腹血糖从10 mmol/L降至6.6 mmol/L，其余血糖波动在10 mmol/L左右。患者56岁，HbA_1c控制目标应定在7%左右，根据目前血糖控制水平，三个月后应当可以达到目标。

降糖药越多，效果越差，

及时改用胰岛素+维格列汀！

糖尿病降糖治疗中，使用的降糖药物种类越多，降糖的效率越低。

李全民主任在查房时提出，一般单用二甲双胍或磺脲类药物治疗可将HbA_1c降低1.5%～2%；加用第二种药物后仅能使HbA_1c再降低0.8%-0.9%；若控制仍然不理想加用第三种药物，则仅能降低0.5%的HbA_1c。因此，对于这类联用多种降糖药物，降糖效果依然不理想的患者，原则上要改用胰岛素治疗。

在本例中，李全民主任胆大心细，直接改用甘精胰岛素+维格列汀方案，同时严密检测血糖，去繁就简，快速控糖。用的药物少了，降糖效果反而更好了！

为啥用胰岛素+维格列汀？

六大优势告诉你！

李全民主任在查房时提出了选用基础胰岛素+维格列汀方案降糖的六大优势，选用维格列汀：

■ 耐受性好，副作用小

本例患者使用其他降糖药物时有胃肠道反应、呼吸困难等，使用维格列汀能较其他DDP-4抑制剂更好地避免发生胃肠道不适、体重增加等不良反应，有利于治疗。

■ 降糖效果好

本例患者联用多种药物，血糖控制依然不佳，使用维格列汀能有效降低餐后血糖及HbA_1c，降低空腹血糖的效果较其他DDP-4抑制剂更佳，与胰岛素联用效果更好。

■ 低血糖发生率低

一般药物伴随良好的降糖效果，低血糖发生的可能性也会增加，但维格列汀却没有这样的副作用，甚至可能减少低血糖的发生，用药更安全。

■ 可与多种降糖药、胰岛素联合、全程使用

维格列汀可与多种口服降糖药物联合运用，在改后胰岛素后也可继续使用，能够自始至终全程控制糖尿病患者病情进展，本例患者从口服降糖药转换为胰岛素治疗时，也保留了维格列汀。