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转自《国际糖尿病》 编者按 对于病程7年、血糖控制不佳的老年2型糖尿病患者来说，如何有效控糖呢？下面，我们结合具体案例来分析。本期2020早安血糖FPG临床诊疗技能提升项目的案例由南京医科大学附属逸夫医院内分泌科彭丽医师提供，点评专家为北京大学深圳医院内分泌科主任张帆教授。  彭丽  张帆 案例分享 彭医师首先分享了其所在医院今年1~3月在60例门诊2型糖尿病患者中开展的空腹血糖（FPG）管理现状问卷调查情况。结果发现，仅72%患者检测了FPG，不达标者（FPG>7.0 mmol/L）高达67%。在本次调查的2型糖尿病患者中，DPP-4抑制剂±二甲双胍是针对FPG有效控制的优选方案，应用比例最高（38%）。研究发现，空腹血糖对HbA1c的贡献率达76%~80%，且与大血管及微血管并发症风险明显相关。因此，管理好FPG对于2型糖尿病患者至关重要。本次展示的案例采用的降糖方案中，即应用了DPP-4抑制剂中控制FPG效果显著的维格列汀进行治疗。 病史及基本情况 患者女，74岁，因“发现血糖升高7年，发热伴呕吐2天”就诊。患者7年前发现血糖升高，经相关诊断为“2型糖尿病”，给予口服降糖药治疗，平日未监测血糖变化。患者2天前无明显诱因出现发热伴呕吐，体温高达38.5℃。自述外阴有瘙痒，近2天出现尿频、尿急、尿痛，尿色变深。现为进一步调整血糖及抗感染，门诊拟“2型糖尿病，泌尿道感染”收住入院。患者平素健康状况一般，儿子有糖尿病病史。 检查：体重70 kg，BMI 28.0 kg/m2，HbA1c7.7%，随机血糖17.9 mmol/L，钠135.8 mmol/L。血常规：白细胞26.8×109/L，中性粒细胞比率91.3%，中性粒细胞绝对值24.45×109/L。血生化：γ-谷氨酰胺转移酶107 U/L，尿素6.74 mmol/L，葡萄糖12.32 mmol/L。尿常规：茶色、浑浊，白细胞酯酶3+，蛋白质2+。 临床诊断 初步诊断为2型糖尿病、泌尿道感染。 治疗方案 立即给予抗感染及胰岛素泵强化治疗，感染控制后，血糖控制也同时改善。根据患者情况，在生活方式干预方面指导饮食与运动治疗，同时要求其定期监测血糖。在降糖方案选择方面，患者存在明显胰岛素抵抗，未给予胰岛素，予以二甲双胍0.5 g bid、维格列汀50 mg bid、瑞格列奈1 mg qd治疗。调整方案治疗2天后，FPG明显下降；治疗5天后，无论空腹还是餐后血糖水平，均控制达标（表1）。患者对治疗效果非常满意。 表1. 患者血糖监测情况  彭医师总结，该患者为老年患者，糖尿病病程较长，需要定期监测血糖，尚存部分胰岛功能，并伴有尿路感染风险。降糖治疗选择维格列汀与二甲双胍联用可以更好地降糖，早期达标，无低血糖风险。 专家点评 张帆 北京大学深圳医院 彭医师首先通过问卷调查了60例门诊2型糖尿病患者的FPG管理现状，从中了解到目前患者FPG监测状况仍不太理想，不达标比例较高，这充分体现出2型糖尿病患者FPG管理亟待引起足够重视。 患者病史：主诉清晰，病史比较完善。 辅助检查：检查项目安排得当，关键检查信息HbA1c7.7%，随机血糖17.9 mmol/L，结果清晰。需强调的是，该病例为老年患者，糖尿病病史已有7年之久，且平时未监测血糖，需注意其是否存在糖尿病并发症以及心脑血管风险因素和合并症，对于血脂的检查需要补充。除了实验室检查，还应补充必要的影像学检查结果。此外，病史如果有感染部位超声及病源的检查结果报告，更加合理。  疾病诊断：诊断明确、准确，建议加入鉴别诊断、诊断依据及思路更好。 治疗方案：①对于血糖管理来说，合理的方案宜分为两个阶段：第一阶段，重症感染期间（检查示白细胞26.8×109/L）宜选用胰岛素治疗；第二阶段，感染控制且无急性并发症，需改用口服降糖药物治疗，同时优化生活方式。②对于重症的感染治疗，需要合理选用抗生素，营养支持与生活方式改善，保护重要脏器，对症治疗。 治疗结果及随访：①治疗方案需要保持良好、有效。②由于该患者血糖下降速度过快，对于低血糖并发症和住院期间血糖的监测管理，应加以描述。③需要对治疗方案中的具体药物调整时间进行描述。④欠缺随访的HbA1c结果。总之，只有清楚的阶段治疗结果才能有效地论证治疗方案的正确性。 其他：建议对老年糖尿病合并泌尿感染患者进行健康教育，避免和预防感染及其他并发症的发生。对于维格列汀与瑞格列奈的联合治疗，在指南中存在争议，需要注意预防低血糖的发生。 |
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