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不想错过界哥的推送？ ↑戳上方蓝字“医学界风湿免疫频道”关注我们 并点击右上角“···”菜单，选择“设为星标” 如果降尿酸治疗药物有江湖，它们各自都处在何种地位？ 作者丨卓正医疗余金泉 来源丨医学界风湿免疫频道 上一期我们讨论了痛风需要降尿酸治疗的人群以及治疗时机，今天我们进一步探讨降尿酸治疗的药物。 01 降尿酸治疗一线用药的争议 哪个药物是降尿酸治疗的一线用药？其实历来众多指南并未达成一致。下面我们先回顾一下国际及国内各个重要指南关于降尿酸治疗一线用药的界定。 点击可查看大图 纵观以上所有指南，似乎只有别嘌醇是达成共识的降尿酸治疗一线用药，那么，别嘌醇是降尿酸治疗最好的药物吗？ 02 别嘌醇：不可撼动的一线用药 如果要拿金庸小说里的一个人物来形容别嘌醇，我想到的是丐帮帮主乔峰，少年成名一世英豪。一项meta分析涉及11项临床研究共4531例患者，该系统分析的结论是别嘌醇300mg每天安全有效。丐帮除恶惩奸还不花朝廷的钱，于是被誉为天下第一大帮。同样使用别嘌醇进行降尿酸治疗，每月的成本也是属于高性价比的。 对于别嘌醇大侠，江湖有另外一个顾忌，就是常常怀疑它究竟是姓乔还是姓萧。比喻虽然不恰当，但是不能不提的是别嘌醇的潜在不良反应。 别嘌醇威胁生命的不良反应（主要是皮肤型药物不良反应）实际上是罕见的（0.1%-0.4%），包括Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性皮肤坏死症（TEN）等。虽然其发生率低，但是致死性高，SJS的死亡率约为1%~5%，而TEN的死亡率则高达20%~30%。 这种威胁生命的不良反应，好发于HLA-B*58:01等位基因变异的人群，而亚裔人群HLA-B*58:01变异基因的携带率高达6%~12%，在高加索人群中则小于2%。 综上所述，别嘌醇是不可撼动的一线用药，杀手锏是有效且性价比极高。但需要警惕的是致死性的皮肤型药物不良反应，尤其是对于亚裔人群。 03 非布司他：不容小觑的后起之秀 非布司他是降尿酸治疗药物江湖里的后起之秀，同样的，如果拿金庸小说里的一个人物与之对应，我想到的是段誉，在乔帮主威震江湖时，它还乳臭未干。但是，这小子六脉神剑一经炼成也是扬名四海。 不少研究证明，非布司他80mg/每天或120mg/每天的用量，其降尿酸治疗作用强于别嘌醇300mg/每天（在欧美，非布司他的起用剂量是80mg/每天，如未能达标，可加量至120mg/每天，而对于大部分中国人群，非布司他40mg/每天即可达到有效剂量）。 为什么非布司他作为降尿酸治疗界不容小觑的后起之秀，除了美国和中国指南外，那么多的指南都列为二线治疗？ 因为前面说了，这非布司他属于大理段氏，养尊处优，非常烧钱呐。限制其使用的主要因素便是价格与别嘌醇对比较为昂贵，不过在中国这种价格差异会小一些。如不考虑“经济副作用”，ACR及中国指南将其作为一线用药我个人是比较赞同的。 04 促进尿酸排泄药：千年老二 别嘌醇和非布司他都属于抑制尿酸生成类药物。而另一机制的降尿酸治疗药物是促进尿酸排泄，这类药物包括磺吡酮、丙磺舒和苯溴马隆。 普遍的共识认为促排药属于降尿酸治疗的二线用药，当抑制尿酸生成药物治疗无应答或不耐受时，应考虑联合使用或者换用促排药物。需要指出的是，对于存在泌尿系结石及肾功能损害的患者，应禁用/慎用促排药物——美国ACR指南在本土没有苯溴马隆情况下，还特意提出了需警惕苯溴马隆有9%-11%的泌尿系结石发生风险。 05 真的有“一箭双雕”的“降尿酸”药物吗？ 除了上面我们介绍的抑制尿酸生成和促进尿酸排泄的两大类降尿酸药物，还有一些降压药和调脂药一度尝试跻身降尿酸治疗的江湖。
然而后续的研究陆续证明，这些药物与真正的降尿酸药物别嘌醇等相比，其作用是微乎其微的。过分强调所谓“一箭双雕”、“降尿酸”，而不正规启动降尿酸治疗方案，无非是舍本逐末的做法罢了。 BSR指南也特意指出，氯沙坦和非诺贝特都不应作为痛风降尿酸治疗药物的选择，维生素C补充治疗促排作用十分微弱。 |
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