ACR丨2020痛风临床实践指南(草案)要点抢先知

作者：风湿免疫科余金泉副主任医师

来源：余金泉医学科普公众号

11月13日美国风湿病学会（ACR）学术年会进入尾声，最后一场学术专场隆重发布了2020ACR痛风临床实践指南（草案）。本次指南修订共涉及42项推荐，因时间精力有限，暂不逐一翻译，择其要点共享之。

指南考量的决定性/重要重点：

1.临床控制：包括痛风发作的控制、痛风石和关节疼痛；

2.血尿酸水平；

3.严重不良事件（药物不良反应）；

4.经济效益。

推荐分类：

支持或反对；

推荐强度：

强推荐（Strong）：获益远大于风险；

有条件推荐（Conditional）：获益风险平衡。

生活方式管理：

有条件推荐：

1.限制酒精摄入；

2.限制高嘌呤饮食；

3.限制高果糖玉米糖浆摄入；

有条件反对：

无论疾病活动情况，反对维生素C补充剂应用-实力打脸国内保健控制痛风流。

降尿酸治疗指征：

支持：

1.痛风引起的放射学破坏；

2.频繁发作（≥2次/年）；

3.存在痛风石；

以上1-3为强推荐。

4.非频繁发作（以往曾发作一次以上痛风，但发作频次＜2次/年）；

5.第一次发作（慢性肾脏病CKD3期以上，血尿酸≥9mg/dL即540μmol/L或存在泌尿系结石）；

4和5为有条件推荐。

反对：

有条件反对无症状高尿酸血症进行药物降尿酸治疗。

降尿酸治疗的时机：

病人在急性发作时，一旦判断病人具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗，而不是等急性发作缓解后再开始降尿酸治疗。

笔者按：此条与以往推荐大不一样，以往指南和治疗推荐多推荐急性发作缓解后再开始降尿酸治疗。

降尿酸治疗一线用药：

1.强烈支持别嘌醇；

2.慢性肾脏病CKD3期以上者，强烈推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)-别嘌醇或非布司他，而不选择促尿酸排泄药物（丙磺舒）。

3.强烈反对选择重组的聚乙二醇化尿酸氧化酶/普瑞凯希(Pegloticase)作为一线用药。

达标治疗：

1.治疗目标：血尿酸＜6mg/dL即360μmol/L，对于特定人群目标血尿酸值应控制更低；

2.不论是否有肾功能损害，降尿酸治疗均应从小剂量起用逐步加量：比如别嘌醇100mg每天起用，非布司他40mg每天起用（笔者按，基于日本的一些研究，或许亚裔非布司他可以采取更低的起始剂量）；

3.包括非医生人员在外的扩大化护理（此条笔者不太确定，原文为augmented package of care by non-MDs）。

降尿酸治疗的疗程：

相对于停药，更推荐无限期使用降尿酸治疗药物。

笔者按：病人总喜欢就降尿酸治疗的疗程与医生讨价还价，甚至中国近半医生（非严格统计）都对是否需要长期降尿酸治疗持疑惑态度，这下好了，新指南终于明确的提出疗程推荐了。

HLA-B*5801基因检测

对于非裔美国人使用别嘌醇前应进行HLA-B*5801基因检测，以减少严重药物不良反应的发生。

强烈反对对所有患者都进行HLA-B*5801基因检测-主要基于经济效益考虑，因为美国高加索人该基因携带率并不高。

敲黑板：高加索人HLA-B*5801基因携带率为0.7%，非裔美国人为3.8%-被认为是高风险，而亚裔的基因携带率为7.4%-基于此，笔者强烈推荐中国人群使用别嘌醇前务必需要进行HLA-B*5801基因检测。

别嘌醇一线治疗失败患者：

1.强烈支持优先替换为非布司他，而不是选择促尿酸排泄药物；

2.对于频繁发作者或不消融的痛风石，可考虑选择普瑞凯希(Pegloticase)；

3.对于非频繁发作且无痛风石患者，不应该考虑选择普瑞凯希(Pegloticase)。

非布司他的心血管疾病风险

有条件推荐对于有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，应替代选择其他降尿酸药物。

笔者按：讲到这一点时，演讲者专门用几页slides进行了讲解，关于非布司他心血管疾病风险的推荐，主要基于CARES研究，但是CARES研究设计及结果本身，存在较多备受争议之处，不可尽信。同时提到，选择非布司他治疗的患者，往往是使用别嘌醇效果不佳者，并没有太多其他可以选择替代治疗方案。-ACR对于非布司他心血管疾病风险的解读，与笔者此前的理解和解读基本是一致的，此处暂不展开讲解，关于非布司他的心血管疾病风险，将另外撰文述之。

也可参阅以往文章：

FDA通报了非布司他的心血管事件，如何科学看待？

CARES研究解谜，如何理解非布司他的安全性？

如何看待FDA对非布司他的黑框警告？

对于有心血管风险因素在使用小剂量阿司匹林治疗的患者，有条件反对停用阿司匹林-CARES研究中入组对象为心血管危险人群，心血管死亡事件主要发生于未使用阿司匹林的人群。

关于促尿酸排泄药物的应用：

1.反对查尿液尿酸水平；

2.反对碱化尿液治疗。

以上两点与笔者临床实践经验是一致的，但是是国内同行经常喜欢做的，值得关注。

预防性抗炎及痛风急性发作的管理：

1.应基于病人临床特点和基础疾病情况选择抗炎药物，一线用药包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或糖皮质激素（口服、关节腔注射或肌肉注射）；

2.如果选择使用秋水仙碱，强烈推荐选择低剂量秋水仙碱而不是大剂量的秋水仙碱（中国药物说明书推荐的用法，详见秋水仙碱，什么时候可以改一下药物说明书？），在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低；

3.IL-1拮抗剂（Anakinra/阿那白滞素）仅限于以上一线抗炎药物不耐受或有禁忌的患者；

4.对于已经使用抗炎治疗的痛风患者，有条件推荐可以使用冰敷治疗；

5.预防性抗炎治疗的疗程为3-6个月。