甲状腺癌是人体内分泌系统最常见的恶性肿瘤，发病率约为其他内分泌肿瘤的10倍，约占恶性肿瘤的0.2%～1.0%。2014年世界卫生组织（WHO）公布的全球癌症报告中指出，甲状腺癌新发病例中>50%为甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。PTMC虽然预后良好，但其与甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）一样可出现颈部淋巴结转移、甲状腺外侵犯及远端转移，国内外对其诊断和治疗亦存在许多争议。本文对PTMC的临床诊治进展做一综述。
1、PTMC的诊断
由于PTMC病因无法明确，目前无法做到一级预防。因此，早发现、早治疗成为各研究关注的重点，但由于病灶较小，一般无特殊临床症状及体征，临床上漏诊率较高。Pazaitou-Panayiotou等报道，PTMC尸检的发病率高达36.0%，可见其实际发病率可能远高于目前的数据。
1.1超声检查
甲状腺良恶性结节（直径<1cm）的超声表现有一定差异。目前，临床上使用极低回声、纵横比>1、微小钙化3项特异度较高的超声征象作为PTMC联合诊断指标。对于甲状腺单发实性结节的年轻病人，若超声检查出现钙化，则应高度怀疑恶性病变的可能。综合运用各超声征象不仅对PTMC的诊断及鉴别诊断具有较大的临床应用价值，对于术前甲状腺癌颈部淋巴结转移的判断亦有一定的指导意义。有研究指出，超声诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的敏感度为61.6%，特异度为92.3%。淋巴结转移的超声征象包括：淋巴结形态改变（包括脂肪门消失、椭圆形变为圆形、肿大）、混合回声、囊性改变、钙化和周边血流丰富。对于超声探测纵横比>1、有丰富血供、淋巴结内有微小钙化、弹力指数（RI）较高的淋巴结，应高度怀疑淋巴结转移癌。多数指南均将超声检查列为强烈推荐的A级，并提出所有甲状腺结节病人均应行颈部超声检查。
1.2细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）
文献报道，FNAB对甲状腺肿瘤的诊断敏感度为91.6%，特异度为98.5%，其中直径<6mm的结节假阳性率高于直径>6mm者。直径<1cm的甲状腺结节中，肿瘤的发生风险并未因直径的减小而减低，甚至可能更高，因而对含有微小钙化（砂砾样钙化）及纵横比>1的结节应行FNAB。但2015年版美国甲状腺协会（ATA）指南指出，并不推荐对直径<>
文献指出，对于FNAB的选择应该结合病人是否有以下高危因素：（1）有甲状腺恶性肿瘤家族史。（2）有儿童期电离辐射外照射史。（3）部分甲状腺切除术后发现的甲状腺癌，残留甲状腺仍有可疑结节。（4）18F-FDG（18F-2-脱氧-葡萄糖）PET检查阳性的甲状腺结节。因此，PTMC诊断中是否行FNAB应在个体化综合分析后决定，并不作为常规检查推荐，尤其是暂未考虑手术治疗的病人，须谨慎选择。
1.3其他检查方法
CT及放射性核素检查对甲状腺癌的诊断有一定指导意义，但由于价格昂贵，目前主要应用在失分化甲状腺癌或高度怀疑合并远处转移的分化型甲状腺癌的诊断治疗中，对于PTMC的辅助诊断中CT及PET-CT在国内外指南中均不推荐作为常规检查，临床上亦是鲜有应用。
此外，近年来，基因检测及免疫组化辅助诊断甲状腺癌也在临床上逐步开展，对于FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行分子标记物检测能提高准确率。但目前仍缺乏循证医学证据，故我国专家共识给予的推荐等级为C。已有研究对甲状腺癌淋巴结转移结节行红外光谱检测（fourier transform infrared spectroscopy，FTIR），证实FTIR能够有效检测出甲状腺癌的微转移淋巴结，虽然目前暂未应用于临床，但相信未来可以服务于PTMC病人。
2、治疗方式的选择
PTMC普遍预后良好，近年来对于治疗方案颇有争议，尽管分化型TMC生长缓慢，但术后病理学检查常发现其具有多灶性，并常伴有颈部淋巴结转移。目前，对于已经行细胞学检查诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的病人，主要的治疗手段仍为手术治疗。根据2015年ATA指南，对于甲状腺微小癌（TMC）病人，应给予风险评估，对于极低危肿瘤病人，如无转移的PTMC，可暂不行手术，密切随诊观察。另外，对于手术并发症风险高、预期寿命短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）或合并其他需优先治疗的内外科疾病的病人可暂不行手术，代以严密监测。
2.1 原发灶的处理
对于甲状腺原发灶的处理，目前普遍认可的手术方式主要有单侧甲状腺叶切除术、全甲状腺切除术。近年来，由于甲状腺次全切除术后疾病复发率较高，故临床已逐渐废除该术式。根据2015年ATA分化型甲状腺癌指南，无淋巴结转移的单病灶低危TMC可行单侧腺叶切除术，除此之外均应行全甲状腺切除术，且不推荐131I清甲治疗替代全甲状腺切除术。欧洲肿瘤内科协会（ESMO）的建议与ATA类似，进一步提出行腺叶+峡叶切除的病人病理类型须符合典型乳头状癌或滤泡亚型或微浸润滤泡癌。综合已报道案例，欧美国家临床上仍以全甲状腺切除术作为PTMC治疗的主要术式。与欧美不同，日本的研究认为PTMC的生物学行为较好，生长缓慢，部分病人终身携带病灶并无疾病进展，故提出对于无高危因素的TMC病人，无须任何治疗，密切随诊即可的观点。文献报道，对340例TMC病人平均随访74个月，排除高危病人后，观察组与手术对照组病人在淋巴结转移、预后等方面差异无统计学意义。
结合我国目前情况，大部分医院采用ATA指南观点，而在最新的专家共识中更将手术指征细化为符合下列任一条高危因素的PTMC病人：（1）青少年或童年时期颈部放射暴露史。（2）甲状腺癌家族史。（3）已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移。（4）癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）。（5）病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）。（6）穿刺标本检测BRAF基因突变阳性。（7）癌灶短期内进行性增大（6个月内直径增大>3mm）。以及相对适应证：（1）癌灶直径≥6mm。（2）多灶癌，尤其双侧癌。（3）病人心理负担大，要求手术。（4）促甲状腺激素（TSH）水平持续高于正常。
而对于不进行手术治疗的病人中，共识提出有以下情况也可以考虑密切观察：（1）非病理学高危亚型。（2）肿瘤直径≤5mm。（3）肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯。（4）无淋巴结转移或远处转移证据。（5）无甲状腺癌家族史。（6）无青少年或童年时期颈部放射暴露史。（7）病人心理压力不大、能积极配合。满足以上全部条件的病人可建议密切观察［同时具备（1）～（6）属于低危PTMC］。初始观察周期可设为3～6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，病人应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：（1）肿瘤直径增大>3mm。（2）发现临床淋巴结转移。（3）病人改变意愿，要求手术。
2.2 颈部淋巴结的处理
目前，大量临床病例证实，甲状腺癌淋巴结转移并不影响病人的存活率，但显著增加了手术后的局部复发率。尽管有研究指出，甲状腺癌的颈部淋巴结转移发生率与原发灶直径呈正相关关系。但PTMC在临床上常伴有淋巴结转移，一篇>4000例PTMC的Meta分析发现，28.0%的PTMC病人有淋巴结转移，0.6%有远处转移，3.3%出现复发性疾病。因此，对于PTMC的病人，淋巴结转移的治疗亦不能忽视。对于颈部淋巴结的处理，ATA指南认为，如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累，应进行甲状腺全切+治疗性Ⅵ区淋巴结清扫。活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫。而对于T3/T4 PTC（cN0期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）或需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC，可进行预防性Ⅵ区淋巴结清扫（单侧或双侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大多数FTC不必进行预防性Ⅵ区淋巴结清扫。并有研究认为，预防性中央区淋巴结清扫并不降低此类病人的病死率，反而增加喉返神经及甲状旁腺损伤等手术并发症的风险。我国指南推荐，术中在尽量避免手术并发症（及有效保留甲状旁腺和喉返神经）情况下，无论甲状腺原发病灶大小，均应至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫。其主要原因为，其一是我国甲状腺专科医生总结的临床资料提示，TMC发生淋巴结转移并不少见；其二是因为中央区淋巴结清扫可明确疾病的分期并指导以后的治疗和随访。但对于超声检查已提示可疑中央区淋巴结或侧颈部淋巴结转移的病人，国内外指南意见较统一，均明确指出应给予治疗性中央区淋巴结清扫或同侧颈部淋巴结清扫。而对于中央区转移淋巴结有结外侵犯或淋巴结转移数≥3枚，或癌灶位于甲状腺上极且存在被膜侵犯者，我国专家共识将其定义为颈侧区淋巴结清扫的相对适应证。
2.3 其他治疗方式
除微创手术治疗外，经皮射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、激光治疗、高强度聚焦超声等方法也逐渐在临床上开展。RFA可操作性强，治疗时间短，并发症少，可重复治疗，且相对治疗费用低，是目前临床开展最多的研究方法。RFA治疗多针对于良性甲状腺结节或甲状癌复发不易手术的病人，近年已有报道应用于PTMC治疗。Yue等报道了21例T1N0M0PTMC病人RFA治疗的结果，4例病人术后出现声音嘶哑，均于3个月内恢复，平均随访11个月无复发。但RFA等热消融技术的安全性及有效性在国际上仍存在较大争议，ATA、美国国家癌症综合网络（NCCN）、ESMO等指南对此并未推荐，文献报道亦多针对于无法行手术切除的甲状癌病人，而对于PTMC病人的治疗方面，仍需更多探讨。总之，PTMC的微创治疗作为一种新的治疗手段已经逐渐在临床上开展，对于PTMC有一定的治疗意义，但是否使病人获益，还须长期随访结果证明。
3、术后治疗
3.1 放射131I治疗
TMC属于Ⅰ期肿瘤，目前国内尚未见TMC行术后131I内照射治疗分析的研究报道。但Creach等认为，TMC病人应进行131I内照射治疗，尤其合并淋巴结转移者。因此，对于TMC术后病人是否行131I治疗，需要进一步评估其风险性，对于多灶性、有淋巴结转移、失分化细胞类型以及甲状腺外或血管外浸润的病人，可考虑在全甲状腺切除术后行131I治疗。而对于低风险的TMC病人，特别是单发病灶的、无淋巴结转移的PTMC病人术后为避免131I清甲的潜在伤害，可不行该治疗。
3.2内分泌治疗
研究发现，甲状腺癌病人术后行TSH抑制治疗，可降低肿瘤复发率、提高存活率，故多个指南推荐甲状腺癌病人术后行TSH抑制治疗。有研究但分析显示，血清TSH水平是直径>1.0 cm分化型甲状腺癌预后的独立危险因素；而血清TSH与直径<>
