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摘要 超声检查是目前诊断甲状腺微小癌最常用最有效的影像学方法。甲状腺微小癌具有不同于非微小癌的特异性超声表现。同时，甲状腺微小癌的某些超声特征与其生物学行为可能存在相关性。目前，虽然超声引导下的射频、激光、微波等热消融技术在甲状腺微小癌的治疗领域是研究热点，但长期效果尚有待进一步观察。 近30年来，随着高分辨率超声检查技术的应用普及，甲状腺微小癌（thyroidmicrocarcinoa，TMC）的发病率有明显上升趋势，其中>90%为甲状腺微小乳头状癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）。评估甲状腺内微小病灶性质和周围颈部淋巴结转移状态，预测疾病生物学行为，制定合适的治疗计划，成为目前临床重要的紧迫任务之一。本文就超声检查在TMC的诊断和治疗中的应用价值作一介绍。 1.超声检查在TMC诊断中的应用 超声检查是目前诊断甲状腺疾病最常用、最有效的影像学方法。随着超声仪器性能的提高，目前超声能检出甲状腺实质内直径小至2mm的结节性病灶，并对病灶进行形态学和物理学评估。 超声检查对甲状腺良恶性结节具有较高的鉴别诊断价值。普遍认为，结节形态不规则、纵横比≥1、边界模糊不清、极低回声、微钙化、结节内部丰富血流、不规则声晕等为恶性结节的超声诊断征象，这些特征性超声征象在TMC中也具有较高的诊断价值。 很多研究发现，结节直径>1cm的非微小癌与直径≤1cm的微小癌在超声检查表现上存在很多不同。纵横比≥1在微小癌中的发生率要高于非微小癌。微小癌中血流分布通常表现为周边型或无血流信号显示，但非微小癌中血流分布较丰富，常表现为混合型或中央型血流分布。微钙化在甲状腺癌中具有较高的诊断特异性，但在微小癌中的发生率低于非微小癌。极低回声在微小癌中的诊断敏感度高于非微小癌。典型的TMC超声检查常表现为纵横比≥1、边界模糊不清、极低回声、周边稀疏血流信号。这些均说明TMC具有其特殊的形态学表现，超声检查能准确而敏感地发现这些形态学表现，并进行疾病的诊断和鉴别诊断。 超声弹性成像技术通过评估病灶的软硬程度来进行疾病鉴别诊断，早期使用较多的是压迫性弹性成像，随后出现可进行定量分析的声辐射力弹性成像和剪切波弹性成像技术。PTMC的病理学特点为肿瘤内周边间质纤维化，并可伴砂粒体形成，质地较硬。超声弹性成像在TMC中具有较高的诊断价值，部分研究认为其高于非微小癌。Wang等报道压迫性超声弹性成像诊断PTMC的敏感度为79.9%，特异度为72.3%，准确率为80.5%。Zhang等用声辐射力弹性成像技术诊断TMC，微小癌弹性值为0.9～4.9（3.9±2.2）m/s，高于微小良性结节［1.5～9.0（2.6±0.8）m/s］，以弹性值＞3.1m/s为诊断标准，敏感度为56.2%，特异度为79.2%，准确率为66.5%。超声弹性成像技术存在一些不足之处，如易受检查者水平、病灶周边解剖位置、检查技术等影响，稳定性一般，其诊断价值在不同文献报道中差异也较大。 超声造影技术通过准确地显示病灶内血流分布情况来评估病灶性质。超声造影检查对TMC的诊断价值研究尚未取得令人满意的结果。有研究认为，TMC多表现为向心性或弥漫性低增强，但是也有一部分TMC表现为弥漫性等增强。特别是对于结节直径＜5mm的TMC，由于受仪器分辨率限制或肿瘤本身生物学特点影响，很多表现为弥漫性等增强，与周边甲状腺实质或良性结节难以区分。 超声引导细针穿刺活检（fine-needleaspirationbiopsy，FNAB）是目前术前诊断甲状腺癌最可靠、最准确的方法，其在TMC诊断中也具有较高的诊断价值。由于超声伪像和穿刺技术的影响，小结节尤其是直径＜5mm的结节，FNAB结果常出现成分不足和假阴性。Unal等研究PTMC病例发现，46.7%FNAB结果为恶性或可疑恶性，53.3%FNAB结果为良性或成分不足。但Kim等对201个直径<5mm的甲状腺结节行FNAB，81.0%的结节穿刺标本量足够诊断。对于甲状腺内有可疑微小恶性结节，并伴有颈部可疑甲状腺癌转移淋巴结的病例，对甲状腺内可疑微小结节行FNAB，有助于明确疾病诊断。 2.超声检查评估TMC在预测其侵袭性生物学行为中的应用 PTMC具有特异性的生物学行为，例如生长缓慢、预后良好，但颈部淋巴结转移发生率高，少部分可发生远处转移，具有一定的侵袭性。因此，PTMC按生物学行为可分为非侵袭性和侵袭性两大类。如何识别侵袭性PTMC，对此类病例进行积极的治疗干预，而对非侵袭性病例进行随访或介入治疗，是近年引人关注的研究之一。 很多研究报道了PTMC的超声特征与肿瘤侵袭性生物学行为的关系。Oh等报道有钙化的PTMC病例颈部淋巴结转移发生率高于无钙化者。有研究报道，超声弹性成像评分4～5分的质硬PTMC较1～3分质软PTMC更易发生甲状腺包膜的侵犯。笔者以往研究发现，具有微钙化、形态不规则、超声造影呈高或等增强型的PTMC较易发生中央区颈部淋巴结转移。 3.超声检查在TMC介入治疗中的应用 超声引导下的射频、激光、微波等热消融技术是近十几年来肿瘤治疗领域引人瞩目的突破性成就。热消融技术在甲状腺良性结节中的局部治疗已逐渐获得认可。 近年来，关于热消融技术在TMC和甲状腺癌术后复发肿瘤病灶中的应用研究也越来越多。不同的研究报道了对PTMC病人行超声引导下经皮激光消融术，术后病理学检查或超声引导下FNAB结果均证实肿瘤组织受到破坏和碳化。 Yue等对2010年10月至2013年2月的21例PTMC病灶行超声引导下经皮微波消融术，术后超声检查评估肿瘤组织内血流信号消失，随访11个月后病灶穿刺病理学检查未发现肿瘤组织，除4例病人术后出现声音嘶哑但均在3个月内自行恢复外，无其他严重并发症发生，随访也未发现复发和远处转移现象。 Lim等用射频消融术治疗61例PTC术后局部复发病灶，病灶最大径为0.3～2.1（0.8±0.4）cm，治疗后肿瘤体积明显缩小，50例肿瘤甚至完全消失，并发症发生率为7.7%，主要为声音嘶哑、局部疼痛，一般均可恢复。热消融技术治疗PTMC目前尚有很大争议，首先，部分PTMC病人已存在中央区淋巴结转移，而在影像学检查中又很难被发现；其次，热消融存在损伤周边重要组织及神经的风险。 目前，关于PTMC的热消融治疗尚缺乏多中心、大样本、长时间随访的研究资料。因此，须严格把握适应证，设立随机对照研究，严格技术准入及操作规范培训，为PTMC的热消融治疗提供客观、可靠的循证医学依据。 |
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