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题目回顾 ： 70 岁女性，因胃间质瘤行全麻开腹胃部分切除术，手术过程顺利。术后第二日患者间断主诉剑突下疼痛，与体位变换相关，可自行缓解。 查体：HR 120次/分，BP 110/70mmHg，SPO2 100%@NC 2L/min，I/O 4500/3500ml，双下肺听诊可及少许湿啰音，心脏听诊（-）。 1）下一步处理最不恰当的是： A 完善床旁心电图 B 抽血完善血常规、肝肾功、凝血、血气、心肌酶 C 予以曲马多对症止痛，缓解不适 D 完善床旁胸片 患者主诉急性胸痛，需尽快明确病因，ABD均为明确病因需进行的检查。而对于病因尚不明确的胸痛，不建议使用弱阿片类镇痛药，故 C 选项最为不恰当。这道题80%读者都答对啦~棒棒哒！ 2）患者胸片、心电图如图。目前诊断首先考虑： A 急性ST段抬高型心肌梗死 B 肺栓塞 C 急性心包炎 D 术后补液过多导致急性左心衰 与入院心电图相比，可见I、avL、II、avF 呈 QS 型，胸前导联 R 波进展不良，V3-V5 导联 ST 段明显的弓背向上抬高。ST 段抬高的鉴别诊断包括： ✤ 急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI） ✤ 冠状动脉痉挛：变异型心绞痛。在心电图上与 STEMI 无法区分，主要根据病人既往病史、疼痛时间、心电图变化特点等综合判断，血管扩张剂有效。 ✤ 急性心包炎：广泛导联的弓背向下的 ST 段抬高，伴有多个导联的 PR 段的压低，典型的影响 I、II、III、aVF、aVL、V2-V6 导联，在 V1 和 aVR 导联可能出现对应的ST段压低和PR段抬高。可能还出现 Spodick 征——下斜形的 TP 段。 ✤ 良性早复极：多在胸前导联出现轻度的 ST 段抬高，伴有高尖T波。表现为 J 点上移，形成「鱼钩状」。在心率较慢的时候更加显著，而在心率较快的时候可能消失。 ✤ 完全性左束支传导阻滞（CLBBB），目前指南认为新发 CLBBB 等同于 STEMI。 ✤ 心室室壁瘤：出现在既往心梗后的病人中，包括残留的ST段抬高和深的 Q 波。通常见于广泛心梗，左心室在收缩过程中产生矛盾运动。 ✤ Brugada 综合征：一种遗传性心肌离子通道病，导致年轻病人的阵发性室性心律失常和猝死。典型表现为下斜形 ST 段抬高伴部分 V1-V2 部分 RBBB。 ✤ 颅内压升高：颅内压升高可能造成心肌缺血或心包炎样的ST段抬高或压低。较常见的颅内压的升高伴有广泛的深度的T波倒置。 ✤ 其他：肺栓塞（SIQIIITIII，V1-V4 的 T 波倒置，心电轴右偏）或急性肺源性心脏病、心尖球囊样变、急性主动脉夹层，高钾血症，钠离子通道阻断药物、J 波（低温，高钙血症）、心脏肿瘤、心肌炎、胰腺或胆囊疾病。 其中 STEMI 患者需要尽快接受血运重建治疗，否则预后极差。在临床实践中，若短时间内无法明确 ST 段抬高原因，建议以拟诊 STEMI 进行最积极的治疗。这题也难不倒63%的观众呢~ 患者完善急诊冠脉造影（见阅读原文）及左室造影（如图，动图请见下方阅读原文）： 4小时后复查： CK 183→ 158U/L、CKMB 5.8→ 5.5μg/L、cTnI 2.6→2.3μg/L。 3）目前诊断首先考虑： A 急性心肌梗死 B 变异型心绞痛 C 心梗后心尖部室壁瘤形成 D 应激性心肌病 患者的冠脉并未显示狭窄，但心肌酶有轻度升高，心室造影显示心尖球囊样变，为典型的应激性心肌病的表现，故而综合考虑诊断为应激性心肌病。30%的火眼金睛的读者朋友选对啦！恭喜恭喜！ 应激性心肌病是指临床表现类似于急性心肌梗死，左室造影或超声心动图显示左心室心尖部室壁运动障碍，收缩末期呈球囊样，而冠状动脉未见显著狭窄的综合征。该综合征最早由 Dote 等报道，因左心室造影发现左心室收缩末期呈圆底窄颈型，形似捕捉章鱼的章鱼壶，而命名为 Takostubo「章鱼壶」心肌病。 魔镜魔镜，小心心像不像章鱼壶？ 应激性心脏病的具体发病机制不清，临床上主要好发于女性，大多数有应激因素。其表现类似于急性心肌梗死，其特点包括突发心绞痛样胸痛，心电图 ST 段明显抬高，多导联 T 波倒置和 QRS 波异常。超声心动图和左心室造影发现心尖部室壁运动障碍，而冠状动脉造影未发现具有血流动力学意义的冠状动脉狭窄。受损心肌的收缩功能迅速恢复是本综合征的最显著特征。 其诊断主要依据下列特征： 1.可逆性左心室心尖部室壁运动障碍； 2.胸痛且有心肌梗死样心电图表现； 3.冠状动脉造影未发现明显异常者； 4.大多数患者有精神应激原因； 5.老年女性多见； 6.预后良好。 本综合征与急性心梗的主要区别在于心尖部室壁运动障碍能迅速恢复，且冠状动脉造影无明显狭窄。治疗方面，在发病急性期治疗主要针对维持血流动力学稳定，不宜使用正性肌力药物。主要为支持疗法，患者通常可以在 2 个月之内恢复心室功能，预后良好。 本题中患者为老年女性，新近外科大型手术病史，胸痛伴 STEMI 样心电图，冠脉造影并未显示狭窄，但心肌酶有轻度升高，左室造影明确的心尖部室壁运动异常，因此是一例经典的 Takostubo 综合征。昨天全部答对的只有三成读者哟，那现在你都明白了吗？同时也欢迎广大读者朋友们来评价我们的栏目哦~ 参考文献 1.https:///ecg-library/st-segment/ 2.陈灏珠. 实用内科学 (下册)[J]. 人民卫生出版社, 2013, 14: 1600. |
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