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2018中国医师协会心血管内科医师年会及2018中国南方国际心血管病学术会议于4月5日~8日在广州白云国际会议中心隆重举行。本次会议上，南京医科大学第一附属医院黄峻教授重点介绍了急性心衰的基本治疗策略。 黄峻教授进行学术报告 黄教授指出，心衰病程分为失代偿（急性心衰）阶段及代偿（慢性稳定性心衰）阶段。急性心衰阶段是指心衰急性发作至出院后早期，此期间病情凶险，患者高危，与死亡风险增加呈正相关。 2016年ESC心衰指南指出，急性心衰早期阶段的治疗需根据临床状况进行评估（如下图），不同类型的患者进行相应的治疗。 液体潴留是心衰的结果，也是导致心衰进一步进展的原因。90%的急性心衰患者因水钠潴留入院。 消除液体潴留的步骤如下： （1）限盐，限制液体摄入 （2）袢利尿剂（口服或静脉） （3）加用噻嗪类利尿剂（口服） （4）使用新型利尿剂托伐普坦（口服） （5）使用奈西立肽或小剂量多巴胺 （6）超滤 传统利尿剂存在一些局限性，如与死亡风险增加相关。ESCAPE研究显示，心衰患者应用利尿剂剂量越大，其死亡风险则越高。新型利尿剂托伐普坦选择性作用于精氨酸血管加压素（AVP）V2受体，可有效抑制集合管对游离水的吸收，帮助多余的水分从尿液排出，从而升高血浆中钠离子浓度。 2014年中国心力衰竭指南对托伐普坦的适应证规定如下：①常规利尿剂治疗效果不佳，②伴低钠血症，③伴肾功能损害倾向患者，可显著改善充血，且无明显不良反应。 1.米力农 黄教授指出，米力农兼具正性肌力作用和血管扩张作用，可改善心脏舒张功能。2016年ESC心衰指南也推荐，存在低血压（收缩压＜90 mmHg）和/或低灌注症状或体征，无论机体充盈状态如何，建议短期静脉泵入正性肌力药物以增加心排血量、升高血压，改善外周灌注和维持终末器官功能；对于考虑由β受体阻滞剂引起的低血压及低灌注，可考虑静脉泵入左西孟旦或磷酸二酯酶抑制剂以拮抗β受体阻滞剂的作用。 近年来，相关研究证实，米力农应用于心衰患者是安全有效的。正性肌力药物不增加晚期心衰死亡率。米力农静脉注射与β受体阻滞剂合用对标准心衰治疗没有不利影响，并且可能改善左心室功能，减少晚期心衰相关并发症。 米力农适应证为： ◆持续低血压状态或心源性休克； ◆低心排血量综合征，保证重要脏器的血供； ◆对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳者尤其有效。 2.超滤治疗 近几年，专门用于治疗心衰的超滤设备和技术取得了重大进步，包括采用低流量蠕动泵、小膜面积滤器等。Aliss等人研究发现，随着超滤量递增，肺楔压和右房压逐渐下降，心排量和每搏量升高。 近年来的研究倾向于对心衰患者早期开始超滤治疗，定时定量，不必等到利尿剂治疗无效后。治疗终点需综合症状和/或体征缓解程度、超滤总量、中心静脉压、红细胞压积等指标进行判断。 2013年ACC/AHA心衰处理指南建议超滤治疗用于明显容量负荷过重患者，以缓解充血症状和液体潴留，或者用于药物无效的顽固性心衰患者。 2014年中国心衰诊断和治疗指南对超滤治疗的推荐为高容量负荷（如肺水肿或严重的组织水肿），且对利尿剂抵抗的患者。 ACC/AHA指南不强调利尿剂抵抗，有明显的液体潴留即是超滤治疗的指证。对利尿剂抵抗或药物治疗无效，我国和美国指南的推荐是一致的。 2016年，我国心衰超滤治疗专家共识对超滤治疗的适应证建议如下： ◆心衰伴明显的液体潴留； ◆利尿剂抵抗或利尿效果不满意； ◆容量负荷增加导致心衰症状加重需要住院治疗的患者。 |
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