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作者：李相磊--河南开封市中心医院 整理：刘 妍--河南开封市中心医院 审核：马顺高--云南大理州人民医院 提起胸腔积液（胸水），大家都不陌生。正常情况下胸膜腔内含少量胸水（＜20ml），在呼吸运动时起润滑作用。但在某些病理情况下体内可产生大量胸水，患者因不适就医。很多实验室可借助各种自动化检验设备开展胸水成分分析，并帮助临床医生分析胸水产生的原因。那么问题来了：随着科学技术的发展，自动化检验设备真能替代传统的手工检测方法吗？我想将我们遇到的一个病例分享给大家，希望能有所启示！ 现病史资料  患者于 1 月前无明显诱因下，出现左侧胸痛不适，无胸闷、咳嗽、发热等伴随症状，未予治疗，病情逐渐加重，为进一步诊治就诊于我院，门诊拟“左侧胸腔积液”收住入院。 入院前胸部 CT 红色箭头内为左侧大量胸腔积液。 胸部CT提示 1.左侧胸腔积液； 2.左肺炎性病变合并局部肺不张，建议治疗后复查，除外占位性病变； 3.右肺上叶陈旧性病灶，右侧胸膜下多发微小结节； 4.肝右叶小钙化灶。 入院检查结果 血常规： WBC:7.93×109/L，NE%:74.60%↑， RBC:4.60×1012/L，HGB:139g/L， PLT:226×109/L。 凝血指标无异常。 生化结果： K:2.99mmol/L↓，Na:146.0mmol/L↑， Cl:107.3mmol/L， CR:53.2umol/L，BUN:6.46mmol/L。 结合血常规白细胞分类和血钾结果给予抗感染及补钾治疗。 次日进行控感（乙肝三系、梅毒、艾滋病筛查）、生化、胸水检查，控感、生化检测无殊。 胸水常规检查（仪器） 有核细胞计数：2276×106/L 红细胞：5×109/L 多形核细胞百分比：26.4% 单个核细胞百分比：73.6% 结果分析 · 血液检验：血常规计数正常，分类中性粒细胞轻度增高；凝血指标正常；肝、肾功、血脂、血糖均正常；血钾减低。 · 胸水常规检验：浑浊、有絮状沉淀、有核细胞 ＞500×106/L，单个核增高为主。 · CT 未见占位性病变。 · 结合以上结果考虑渗出液。 工作完成! ! ! 问题来了 · 有核细胞数量增多，仪器分类结果是以单个核细胞为主，胸水中的单个核细胞主要指淋巴细胞、单核吞噬细胞、间皮细胞等，应如何解释？患者未做胸水生化及液基细胞学检查，临床仅是鉴别漏出液和渗出液？ · 以单个核细胞增生为主，是因为在炎症等病理情况下，间皮细胞受刺激后大量脱落导致？ 看片 ！看片 ！！看片 ！！！ 50 分钟后，瑞吉氏染色结果 低倍镜下可见大量成簇分布的异常细胞，呈腺腔样排列，考虑转移癌。建议临床做肿瘤标志物检查，同时送病理液基细胞学检查。 胸水常规（人工） 颜色：黄色 透明度：浑浊 凝固性：有絮状沉淀 李凡他试验：阳性 有核细胞计数：2276×106/L 红细胞 ：+++ 中性粒细胞：30% 淋巴细胞：35% 间皮细胞：10% 不明细胞：25% 40 分钟后，胸水肿瘤标志物结果 CEA:428ng/ml↑ NSE:12.19ng/ml Cyfra21-1:10.69ng/ml↑ 次日抽胸水送检病理 并加做胸部CT 胸部 CT
加做头部 CT、MRI 可见颅内转移性病灶。 ECT 结果  
红色箭头为骨髓胸椎呈虫蛀样改变，提示骨转移。 一天后，病理结果 病理诊断： （左侧胸腔积液细胞包埋）结合免疫组化考虑为：腺癌细胞，来源于肺可能。 免疫组化结果显示： CK(+),CK20(-),CK7(+),Villin(弱+）, EMA(+),Ki-67(30%-40%+),MC(部分弱+）, Napsin-A(+),Tg(-),TTF-1（部分+）, Vimentin(-),Calretinin（部分弱+）。 提示腺癌肺部来源。 结论：肺腺癌 病例总结
众所周知，胸、腹水常规检查，除了外观、比重和李凡他试验外，细胞计数和分类都采用仪器法检测，报告的分类结果都是以单个核细胞和多形核细胞描述，不能准确反映病理状态下复杂的积液本质，极易造成漏诊和误诊。 本病例给我们的提示：如果没有胸水涂片镜检和与临床的及时沟通，最终实现多学科协作（MDT）诊断是不可能的。患者刚入院时考虑炎性渗出液，检验科胸水常规检查，发现异常细胞，及时与临床沟通，报告时间不超过 1 小时；随后展开的各学科合作到最终明确诊断不到 3 天。精准诊断，精准治疗，每一次诊治过程的背后均是整个团队完美配合，通力协作的体现。
马顺高教授精彩点评 1 目前一些医院实验室使用具有体液通道检测有核细胞功能的自动化仪器作胸腔积液(胸水)细胞计数及其细胞分类，方法操作简便、快速。然而通过分析某些胸水标本发现胸水细胞的检测，自动化仪器法较手工法的检测结果可信度低。 比如:胸水细胞较少的标本或血性胸水标本，若遇到这些标本应建议采用传统手工镜检。自动化仪器作胸水细胞分类，仅分为多个核细胞和单个核细胞，这对明确胸水性质及病因的查找帮助不大。这也说明使用自动化仪器作胸水细胞学检验并不能取代传统手工显微镜检，特别是细胞形态学和病原学检查。 2 胸水检查的目的是为了明确积液(胸水)的性质并查找病因。胸水常规检验包括:理学检验，化学检验，显微镜检查(有形成分分析)。根据胸水常规检验结果和胸水生化检验结果来判断积液性质是漏出液或是渗出液。 需要指出的是胸水检验结果的临床应用如果仅仅只是为了鉴别漏出液和渗出液，在疾病诊治方面是不够的。因为没有帮助临床找到明确的病因，还确定不了是良性积液还是恶性积液?是结核还是肿瘤?是细菌、真菌感染还是寄生虫感染或是免疫系统疾病等等?此时胸水细胞学检验和病原生物学检验及相关检验就显得尤为重要。 3 在临床实践中，有时影像学(CT、MRI、ECT)检查对结核和肿瘤难以鉴别，尤其是非典型病例，会出现误诊误治。如肺结核和肺癌，骨结核和骨癌(骨髓瘤)，结核性胸腔积液和肿瘤细胞胸膜侵犯所致的恶性胸腔积液等等。两者需要加以鉴别，若细胞形态学或病理学检出癌细胞，是诊断恶性肿瘤的金标准。 对于高度疑似恶性肿瘤的患者，多次查找未见癌细胞，应结合肿瘤标志物的检测结果分析，有条件的也可以做胸水染色体分析和 DNA 倍体分析等。若胸水细胞学检查见大量清一色成熟小淋巴细胞，有时可见淋巴细胞岛或类上皮样细胞(结核巨细胞)，ADA 增高等，均应考虑结核性胸膜炎的诊断，尤其是青壮年患者。 4 该病例的分享，作者注重临床资料、细胞形态学、病理学、肿瘤标志物检测、影像学(CT、MRI、ECT)检查资料的综合分析判断。从而做到精准诊断，这是一例体现多学科协作诊疗(MDT)的经典病例。值得学习借鉴。 作者简介 |
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