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深静脉血栓是一个非常危险的疾病，有血栓脱落造成肺栓塞的致死性风险，随着医学的发展，知识的普及，这点是大家都熟知。但过了血栓急性期，血栓稳定不会脱落的时候，会有另一种危险，即血栓后遗症，医学上的专业术语叫“血栓形成后综合征”。这是一个长期、慢性的过程，患者会有腿部疼痛、静脉扩张、水肿、皮肤色素沉着和静脉性溃疡。这个并发症十分多见、症状非常折磨人，严重时可导致患者无法正常工作、生活，给患者带来沉重的经济负担。曾经有患者说这是死不了的癌症，这并非夸大其词，而是主观体验确实如此。一项研究显示，在接受血栓形成后综合征治疗2年后，患者的生活质量与文献报道的心绞痛、癌症或充血性心力衰竭患者的生存质量相当。 后遗症是如此可怕，有办法避免吗？答案是：有的。 本文将从三方面讲解，第一，什么是静脉血栓后遗症，第二，哪些情况会出现静脉血栓后遗症，第三，静脉血栓后遗症怎么防治。 一.什么是“深静脉血栓后遗症？” 血栓后遗症是“血栓形成后综合征”通俗说法，是指在深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)后出现慢性静脉功能不全的症状和体征，主要是两大原因：静脉瓣功能不全引起的反流以及血栓阻塞引起的静脉高压共同导致了血栓形成后综合征。升高的静脉压力传递至毛细血管床，促使液体和大分子外渗，导致组织水肿、皮下组织纤维变性，最终导致组织缺氧和溃疡。 急性深静脉血栓引起静脉流出道部分或完全阻塞。急性血栓形成的炎症反应和血栓再通过程直接损害静脉瓣膜。静脉反流的发生时间较早，并且比例逐渐上升，深静脉血栓诊断后1周时患者发生静脉反流的比例为17%，到1年时上升至69%。 再通是一个涉及血栓内固有事件的复杂过程，并与内源性纤维蛋白溶解增加有关。血栓消失速度更快可能有助于保存瓣膜功能。血栓再通最早可发生在确诊后6周时，但是，约半数的受累腿有残余静脉血栓，导致部分阻塞。再通发生速度似乎与初始血栓负荷和血栓部位有关，远端的血栓可更快、更完全地再通。 流行病学研究报道的血栓形成后综合征发生率差异较大，这部分是因为患者人群类型不同，诊断的标准也不一致。现代研究列出的血栓形成后综合征的发生率为20%-80%不等。研究发现，即使是在使用抗凝治疗的情况下，在第1年内血栓形成后综合征的发生率约为50%。严重血栓形成后综合征发生于5%-10%的患者。 大部分发生血栓形成后综合征的患者会在血栓形成急性发作后的两年内开始出现症状。发生血栓形成后综合征的患者中，约2/3出现腿肿，约1/3的患者出现皮肤色素沉着，5%的患者有静脉性溃疡。发生深静脉血栓之后2-4年易发生皮肤营养改变，在5-12年间则没有进一步的变化。而严重血栓形成后综合征的发生率则会随时间逐渐升高。严重皮肤改变(包括静脉性溃疡)可提示慢性静脉功能不全，严重皮肤改变的发生率由血栓形成首次发作后1年时的2.6%上升至5年时的9.3%。 三、哪些因素会导致血栓后遗症？ 是不是所有的深静脉血栓都会出现血栓后遗症？答案是否定。并非所有深静脉血栓都会落后遗症。主要的危险因素包括以下几个方面： 1、与深静脉血栓特征相关的因素 ①有症状的深静脉血栓比无症状的更容易形成后遗症—深静脉血栓急性期症状严重如腿肿、腿疼的患者比无症状患者(例如，在术后彩超筛查中检出的无症状深静脉血栓)发生血栓形成后综合征的概率可能高得多。急性期症状越重，代表身体的代偿能力、建立侧枝循环的能力越差，也就更容易形成后遗症。 ②近端深静脉血栓比远端的更容易形成后遗症—近端与远端的分界线在膝盖水平，膝盖以上的深静脉血栓叫做近端型，包括髂股静脉血栓形成和股腘静脉血栓形成，膝盖以下的叫做远端型，包括胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、肌间静脉。数项研究显示，与远端静脉血栓形成相比，近端静脉血栓形成后发生皮肤营养改变的绝对危险度较高。一项纳入387例患者、随访3年的研究显示，与远端或腘窝深静脉血栓患者相比，近端深静脉血栓患者发生血栓形成后综合征的风险为远端深静脉血栓患者的2倍。远端深静脉血栓患者发生血栓形成后综合征的症状似乎较轻微。 ③深静脉血栓是否通开—血栓形成发作后头6个月内深静脉血栓是否通开是血栓形成后综合征发生的一个重要危险因素。一项对180例急性近端深静脉血栓患者在发作后随访至少3年的研究显示，深静脉血栓完全通开的患者中只有24%发生血栓形成后综合征，而深静脉血栓有残留的患者中该比例为47%。 ④复发性深静脉血栓比第一次发作的更容易形成后遗症—下肢同侧出现复发性深静脉血栓与血栓形成后综合征风险呈强相关性。它会使发生血栓形成后综合征的风险增加至6倍，这可能是由于静脉流出道阻塞加重和已受损静脉瓣进一步受损导致。 2、深静脉血栓治疗相关的因素 要尽量减少血栓后综合征发生，需进行及时、适当的深静脉血栓药物治疗。 ①抗凝治疗是否规范、足量、足疗程。—在深静脉血栓初始治疗期间，未能坚持接受充分抗凝治疗的患者发生血栓形成后综合征的风险更高。一项研究对治疗最初3个月间国际标准化比值(international normalized ratio, INR)在亚治疗(即治疗不充分)范围内(INR<2.0)的患者以及INR检测值2.0-3.0的患者进行比较；结果发现，在5年随访期间，前一类患者发生血栓形成后综合征的风险明显增加。使用新型口服抗凝药如利伐沙班或低分子肝素治疗的患者发生静脉性溃疡的风险低于使用华法林抗凝剂治疗的患者，这可能是由于利伐沙班、低分子肝素治疗的抗凝作用更加稳定。对两项研究数据进行的汇总分析显示，使用低分子肝素治疗的患者较少发生皮肤溃疡。使用低分子肝素治疗患者发生深静脉血栓后的静脉再通率也较高。 ②溶栓治疗—对急性近端深静脉血栓患者使用溶栓治疗，通过减少血凝块负荷或者可能通过预防近端静脉瓣膜功能不全，可能会降低血栓形成后综合征的发生风险；但是，尚不确定这样做是否利大于弊。至今尚未明确溶栓治疗预防血栓形成后综合征的作用。所以在全世界公认最权威的ACCP指南始终把抗凝治疗作为首先推荐，静脉溶栓或导管溶栓没有作为一线推荐。 ③逐级加压弹力袜—在下肢深静脉血栓发生后，可使用逐级加压弹力袜(graduated compression stocking)，以改善下肢症状。 四、血栓后遗症怎样预防和治疗 1、锻炼 运动锻炼可能改善血栓形成后综合征的症状。应鼓励患者锻炼(使踝关节屈曲、步行)，以提高腓肠肌力量，休息时抬高患肢。快走、慢跑、游泳对锻炼小腿肌肉泵作用，改善静脉回流非常有帮助。 2、压力治疗 一旦确诊为血栓形成后综合征，加压治疗是控制慢性静脉疾病症状的重要方法。常用的加压方法包括加压袜、低张力压力绷带及多层加压绷带。加压方法的选择依据是症状严重程度，有无水肿、皮肤改变或溃疡。对于存在溃疡的患者，依从医生处方对于溃疡愈合、防止溃疡复发至关重要。当静脉功能不全伴发严重水肿、化脓、湿疹或溃疡时，可使用压力袜、弹性或无弹性加压绷带。当选用加压绷带时，建议使用多层而非单层加压绷带。 进行间歇性充气加压可以减轻中度至重度血栓形成后综合征患者的症状。一项针对严重血栓形成后综合征患者的小样本研究显示，间歇性充气加压使患者顽固性水肿减少。此后的一项试验显示，一种新型的下肢静脉回流辅助设备单独使用时或与加压袜联合使用时，均可改善严重血栓形成后综合征患者的临床表现。 2、药物治疗 许多药物已被用于治疗慢性静脉疾病，目的是改善下肢症状，也用于皮肤改变和静脉溃疡的局部治疗。静脉活性药物可以有效改善静脉回流，增加静脉弹性，修复静脉瓣膜，常用药物有消脱止-M，迈之灵，地奥司明片，羟苯磺酸钙。 3、皮肤和溃疡的处理 对于皮肤色素沉着、干燥、瘙痒和湿疹性改变，可以使用润肤剂，必要时可使用中效外用皮质类固醇。溃疡的治疗需要包括药物、压力治疗和手术的综合治疗。 4、静脉手术干预 对有静脉阻塞或反流的慢性静脉疾病患者经恰当选择后实施血管腔介入或开放手术治疗，可以降低溃疡复发和皮肤改变的发生率，并可改善生活质量。髂静脉闭塞或狭窄段可通过经皮球囊扩张成形术(联合或不联合支架植入术)、静脉人工血管转流术或静脉内膜切除术治疗。需要在一些进行该操作经验丰富的血管中心进行。如果深静脉主干通开了，浅静脉有曲张，静脉性溃疡患者和局部症状可以从浅静脉曲张手术治疗中获益。 并非所有深静脉血栓都会落后遗症，从发现深静脉血栓就开始尽早足量足疗程的抗凝、压力等综合治疗，可以尽早通开血栓，避免血栓后遗症的发生。抗凝治疗是所有治疗中最重要的，足量、达标定期复查非常关键，弹力袜推荐穿2年以上。对于许多患者而言，血栓形成后综合征的预后并不像先前研究所报道的那么差。不论其血栓形成后综合征的初始严重程度如何，在长期随访中有一半以上的患者病情稳定或改善。 |
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